按照山东省医疗保障局信息化建设部署安排和《医疗保障信息平台建设指引》相关要求，经前期积极推进和筹备，根据全市医疗保障信息平台建设进程，市医保局定于2021年8月27日(星期五)20:00时至9月3日(星期五)8:00时，将全市医疗保障信息系统上线国家医疗保障信息平台。为确保我市医保信息系统顺利在国家医保信息平台上线运行，做好我院在系统上线停机及试运行期间参保人员就医结算等问题及其他突发事件的处置工作，确保应急处置迅速、高效、有序进行，最大限度减少突发事件的不良影响，保障参保人员的正常就医报销需求，制定本预案。

　　一、工作原则

　　(一)以人为本，保障利益。切实履行医保服务职能，把保障服务对象的合法权益作为首要任务，最大程度减少突发事件的不利影响。

　　(二)预防为主，合理处置。增强责任意识，坚持预防与应急相结合，对上线停机、试运行期间可能出现的问题做到早梳理、早发现、早控制、早处置，加强应急管理，使应急处置工作规范化、程序化。

　　(三)统一领导，快速反应。实行一把手负责制，分管领导靠前指挥，各科室分工配合，形成统一指挥、反应迅速、主动积极、协调有序、运转高效的应急管理机制，一旦出现问题，立即采取相应措施，争取用最短的时间解决问题。

　　二、系统切换停机时间安排

　　全市医保信息系统将于2021年8月27日(星期五)20:00时停止使用，9月3日(星期五)8:00时恢复正常使用。停机期间，暂停使用所有医保信息系统。

　　三、切换停机期间影响的业务

　　本预案适用于在全市医保信息系统上线运行工作期间，我院以应对系统切换停机及试运行期间参保人员就医结算过程中出现的问题及其他突发事件，具体包括：参保人员住院联网登记和结算报销业务，门诊慢性病联网报销业务，省内及跨省异地就医业务(含住院、门诊慢性病等)，个人账户本地支付业务(含社保卡、医保电子凭证)，医保卡个人账户异地支付“一卡通行”业务。

　　四、应急措施

　　(一)参保人员就医结算应急措施

　　1.门诊、住院医疗费的结算

　　一是门诊慢(特)病就医用药费用结算。系统停机之前，采取张贴公告、医院网站公告等方式告知患者，提醒患者尽量提前备药，允许参保人员在停机前，依据病情按照相关规定到医院提前开具一个月的用药量，确保日常用药不间断。系统切换停机期间开药、治疗的，可以在全额缴费或缴纳少量药费后取药、治疗，待系统切换完成后持医保卡或身份证和费用单据到医院补办门诊慢性病联网报销手续，并退还个人垫付的报销费用。

　　二是住院治疗费用(含生育费用)结算。系统切换停机期间出院的参保人员，由医院进行挂账并留存其有效账户信息，发生的住院费用(含生育费用)待系统切换完成后，及时通知患者来医院进行补录结算。参保人员停机期间入院的，由医院先手工办理入院登记手续，待业务恢复后在系统内进行补录。建档立卡贫困人口在停机期间住院的，由医院核实身份后落实“先诊疗、后付费”政策，在系统恢复后补办结算报销手续时支付个人负担费用。

　　2.异地就医结算

　　(1)我市参保人员停机期间到省内或跨省异地就医

　　停机期间申请办理异地就医备案手续的，参保人可电话联系参保地医保部门手工登记，就医时个人全额垫付费用，出院后持相关材料回参保地手工报销(享受异地联网报销待遇)

　　(2)异地参保人员停机期间到我院就医

　　一是已备案参保患者停机期间在我院入院的，由医院在系统恢复后补办联网登记手续。二是已备案参保患者停机期间在我院出院的，由医院进行挂账，系统恢复后由医院补办结算报销手续。三是在停机期间异地门诊慢性病取药、治疗或检查的，个人全额垫付费用后持相关材料回参保地手工报销。四是根据参保人意愿要求回参保地手工报销的，医院要及时提供报销所需材料，并按需出具相关证明。

　　3.慢(特)病认定

　　系统切换停机期间，正常受理门诊慢(特)病申报业务，待系统切换完成后集中确认鉴定结果，期间严格执行门诊慢特病病种待遇认定的办结时限，因系统停机造成办结时限延长的，符合即时办结病种的，执行“随时申报、即时办结，次日享受待遇”的规定并补报相关费用;其他病种自鉴定通过次日起认定待遇享受日期并补报相关费用。对于系统切换停机期间通过鉴定的参保人员，暂按门诊慢特病病人员管理，可以在全额缴费或缴纳少量药费后取药、治疗，待系统切换完成后持医保卡或身份证到原就诊购药定点医药机构进行补录结算。

　　(二)其他事项

　　1.医院要积极配合市医保局，做好上线国家医疗保障信息平台配合工作。切实加强组织领导，成立由院领导为主要负责人、院医保办(科)及各临床科室主任、护士长为成员的工作专班，负责停机期间做好与患者的正面沟通、说明解释工作及突发事件的应急处理，并将现场情况第一时间报市应急处置工作领导小组。

　　2.医院医保结算、收费、住院、门诊慢性病、导医等部门要做好上线期间参保患者的服务和解释说明工作，进一步加强大厅服务，保证窗口服务质量，确保咨询电话畅通，及时解答和回复停机上线期间群众关于医保业务办理的问题。

　　3.上线试运行期间，我院确保HIS开发商技术人员在场，随时做好应急准备。

　　五、组织责任

　　(一)成立领导小组

　　成立聊城市中医医院上线国家医疗保障信息平台应急处置工作领导小组，切实加强组织领导，形成应急预案，细致稳妥地做好应急处置工作。

　　(二)明确工作职责

　　遇有突发事件时，医院应急领导小组应当立即到现场指挥处理，做好控制事态、掌握情况、解释说明等现场处置工作，并做好跟踪反馈等善后处理工作，切实维护公众的合法权益。如遇重大情况，要在第一时间向市应急处置工作领导小组报告。

　　(三)落实全员责任

　　要牢固树立“全院一盘棋”的思想观念，充分发挥主观能动性，密切关注停机及上线试运行期间医保工作动态和人民群众的医保需求，发现问题线索要及时报告应急领导小组，并积极主动参与处理突发事件，服从统一指挥。

　　聊城市中医医院

　　二零二一年八月二十三日