一、中西医病名
中医病名：单纯性胸腰椎骨折（TCD编码：BGG000）
西医病名：单纯性胸腰椎骨折（ICD-10编码：S32腰椎骨折；S22胸椎骨折）
二、诊断
（一）疾病诊断
1.中医诊断标准
参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1-94）中胸腰椎骨折诊断标准。
（1）有明显外伤史。
（2）腰背部疼痛、肿胀、活动受限，压痛、后凸畸形。
（3）X线片显示：椎体呈楔形改变。
（4）双下肢无神经症状，无括约肌功能障碍。
2.西医诊断标准
参照《外科学》第8版（陈孝平，汪建平主编，人民卫生出版社，2013年）。
（1）有明显外伤史。
（2）局部疼痛、肿胀，站立及翻身困难，可出现腹痛、腹胀甚至出现肠麻痹症状。
（3）X线片显示：椎体呈楔形改变（CT、MR检查可排除陈旧骨折）。
（4）双下肢无神经症状，无括约肌功能障碍。
（二）分期及证候诊断
参照全国中医药高等院校教材《中医正骨学》（黄桂成，王庆普主编，人民卫生出版社，2012年）。
1.早期（血瘀气滞证）：伤后1～2周，损伤早期，瘀血停积、血瘀气滞、肿痛并见，症见局部肿胀、疼痛剧烈，胃纳不佳，大便秘结，舌淡红或暗红，苔薄白，脉弦紧。
2.中期（营血不调证）：伤后3～4周，损伤中期，筋骨虽续而未坚，肿痛虽消而未尽，症见局部疼痛程度已有减轻，但活动仍受限，舌暗红，苔薄白，脉弦缓。
3.后期（肝肾不足证）：伤后4周以上，损伤日久，正气必虚，筋骨不坚，症见腰部酸软、四肢无力、活动后腰部仍隐隐作痛，舌淡苔白，脉虚细。
（三）分型
胸腰椎骨折AO分型：
1.A类（椎体压缩类）：
A1：挤压性骨折；
A2：劈裂骨折；
A3：爆裂骨折。
2.B类（牵张性双柱骨折）：
B1：韧带为主的后柱损伤；
B2：骨性为主的后柱损伤；
B3：由前经椎间盘的损伤。
3.C类（旋转性双柱损伤）：
C1：A类骨折伴旋转；
C2：B类骨折伴旋转；
C3：旋转-剪切伤。
三、中医药综合治疗方法
（一）分期治疗
1.骨折早期
（1）复位方法
①骨盆牵引：适用于骨折早、中期。
给予间断骨盆牵引，牵引重量为10～15千克，每次牵引30～60分钟，两次牵引间隔1小时，每天牵引6～8次，一般在24～48小时内腰背痛可逐渐缓解。
②腰背部垫枕：适用于骨折早、中期病人入院后卧硬板床。腰背部垫枕，并随腰背部疼痛减轻后逐渐增加腰椎垫子高度，增加腰椎前突的程度，来促进骨折复位。
③手法复位：采用手法复位部分恢复或恢复骨折椎体高度。
（2）运动疗法：适用于骨折早、中、后期。
伤后48～72小时疼痛减轻后行腰背肌功能锻炼。给予下肢运动疗法治疗，预防血栓形成。
（3）辨证论治（血瘀气滞证）
治法：行气活血，消肿止痛
方药：活血复元汤（院内制剂）：由当归、赤芍、川芎、生地、桃仁、红花、黄芪、续断、鸡血藤等组成，每次一袋150ml，一日2次口服。
中成药：归藤活血壮骨胶囊（院内制剂）、伤科接骨片。对于腹胀者可给予通腑逐瘀合剂（院内制剂）口服。
（4）中医适宜技术：骨折治疗仪治疗、中医定向（透药）疗法、磁热疗法，根据患者病情对症使用。
（5）对于腹胀患者，给予腹部穴位艾灸法。
（6）对于疼痛难忍、睡眠差者，可给予耳穴压豆。
2.骨折中期
（1）复位方法及运动疗法同骨折早期。
（2）辨证论治（营血不调证）
治法：活血和营，接骨续筋
方药：外用接骨膏（院内制剂），主要成分为：血竭、自然铜、伸筋草、丁香、当归、红花等。
中成药：归藤活血壮骨胶囊（院内制剂）、补肾接骨丹（院内制剂）、伤科接骨片。
（3）中医特色疗法：骨折治疗仪治疗、中医定向透药疗法、磁热疗法，根据患者病情对症使用。
3.骨折后期
（1）固定疗法：佩戴脊柱外固定支具逐渐下地活动，支具的佩戴时间为伤后90天。
（2）腰背肌功能锻炼。
（3）辨证论治（肝肾不足证）
治法：补益肝肾，接骨续筋，舒筋活络
方药：独活寄生汤加减。药用独活、细辛、秦艽、肉桂心、防风、桑寄生、杜仲、牛膝、当归、川芎、熟地黄、白芍、党参、茯苓、甘草等。
中成药：补肾接骨丹（院内制剂）、舒筋活血胶囊。
4.护理调摄要点
（1）体位护理：患者平卧硬板床，在骨折部垫枕，使脊柱背伸。根据患者腰痛情况调整高度。
（2）并发症的护理：双下肢功能锻炼，防止血栓形成，防止褥疮。
（二）手术治疗
1.手术指征：不稳定的压缩性骨折（椎体高度压缩＞50%，后凸畸形＞30°）、爆裂性骨折（椎管占位＞30%或50%）。
2.手术方式：胸腰椎骨折切开复位椎弓根螺钉内固定术或胸腰椎骨折切开复位植骨椎弓根螺钉内固定术，老年骨质疏松性骨折可行经皮穿刺椎体成形术。
3.术后护理及功能锻炼：
（1）心理护理
早期是在兼顾心理护理的同时，着重躯体康复的护理。因患者的心理障碍是由于躯体创伤引起，躯体康复有利于心理康复。我科医护人员及时全面了解病人伤情，加强与患者的沟通，针对性地进行心理疏导。可用通俗易懂的语言将骨折愈合过程与功能锻炼的目的向患者讲解清楚，消除紧张，增强康复信心，调动患者的主观能动性，争取密切配合。
（2）疼痛
是骨折的普遍征象，不但使患者躯体痛苦，还可增加消极情绪，影响睡眠和休息，不利于康复。医护可采用心理支持疗法缓解疼痛，一是分散注意力以减轻疼痛知觉；二是事先进行关于疼痛知识的教育，改变疼痛反应。保持良好的心态，有利于增加对疼痛的耐受性。
（3）减少腹胀，保持大小便通畅
骨折后常因腹膜后血肿刺激内脏神经，引起反射性肠麻痹，导致粪便在肠内停留过久引起腹胀或疼痛。因而患者应进高纤维素，易消化的食物，忌辛辣刺激性食物，且多饮水。腹胀时给予环形按摩、肛管排气或清洁灌肠。对因腹胀造成排尿困难者可局部热敷、听流水声、针灸或用导尿等方法。
（4）做好皮肤护理，预防并发症
骨折后患者需长期平卧硬板床，生活不能自理。护士应帮助指导患者定时进行轴线翻身，即肩部和髋部同时翻身，避免肢体扭曲，造成脊柱扭转。翻身时嘱患者挺直腰背部，绷紧背肌，形成天然内固定夹板，一 般每2～3h 1次。保持皮肤清洁，做好皮肤护理，背部及局部受压处定时按摩以促进血液循环，预防褥疮发生。
（5）功能锻炼
术后1-3天 进行上/下肢及腹肌主动功能锻炼：①患者仰卧位，依次做扩胸运动和肘、腕屈伸锻炼，每项3min，休息10min后再依次进行，4次为1组，每天3组；②依次行髋/膝/踝屈伸锻炼，每项5min，休息10min后再依次进行，共做3次；③双腿交替行直腿抬高锻炼，每次30-50下，每天3次。
术后4-7天 进行“五点支撑法”腰背肌功能锻炼：患者仰卧位，用头、双肘、双足跟5个点支撑起全身，使背部拱起，拱起高度以患者能够耐受为宜，每次10min，每天3次。
术后1-3周 进行“三点支撑法”腰背肌功能锻炼：患者仰卧位，双臂置于胸前，以头及双足跟支撑，拱起腰、臀及背部，拱起高度以患者能够耐受为宜，每次10min，每天3次。
术后4-6周 进行“飞燕点水法” 腰背肌功能锻炼：患者取俯卧位，双上肢后伸抬头挺胸，双下肢后伸（膝关节呈伸直位）离开床面，身体呈反弓形，抬起高度以患者能够耐受为宜，每次10min，每天3次。次数与每次锻炼时间应当缓慢增加，以患者能适应为宜。
术后4周下地时带腰围或支具保护3月，半年内禁忌弯腰和体力劳动。第3周、3月、6月回院门诊复诊，了解既往功能锻炼实施情况并指导下一步功能锻炼。
四、疗效评价
（一）评价标准
根据中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001.1-94）中胸腰椎骨折疗效标准分为优、良、差。
优：椎体高度恢复3/4以上，后凸畸形完全纠正或Cobb氏角＜5°，疼痛消失，活动功能正常。
良：2/3＜椎体高度恢复≤3/4，后凸畸形部分纠正或Cobb氏角＜15°，偶有疼痛，劳动诱发轻度疼痛，日常生活、劳动能力部分影响。
差：椎体高度恢复≤2/3，后凸畸形无纠正或Cobb氏角≥15°，静息疼痛，活动加剧，日常生活、劳动能力明显影响。
（二）评价方法
1.测量矢状面Cobb角。
2.按照美国国立卫生研究所制定的临床疼痛的测定视觉模拟标尺法（VAS）评分。
五、难点分析
本病属骨伤科常见病，大多数病人经过保守治疗均可获得较好的疗效，早期有效复位及维持良好的复位是治疗本病的关键，绝对卧硬板床并安置合适的软枕可维持骨折的复位，良好的制动有利于骨折愈合。另一方面，早期进行腰背肌功能锻炼能够减轻腰背部的后突畸形，减少病人日后出现慢性腰背疼痛。本病在治疗过程中仍然存在一些困难：
早期因后腹膜血肿压迫腹腔神经丛而出现便秘、腹胀等麻痹性肠梗阻症状，这方面中医有着独特的优势，中医认为瘀血蓄积腹中，肠道传导功能失常，桃核承气汤正合此症。但是对于顽固的肠麻痹往往收效不大，特别是老年体弱病人，中医起效较慢，常需结合西医禁食、胃肠减压、静脉营养等综合性措施才能解决。
为进一步发挥中医药在治疗胸腰椎骨折中的作用，并使其疗效优势得到认可，本专科拟提出如下解决措施和思路：
对于容易出现腹胀、便秘的患者做到预防在前，早期干预，及早给予理气通腑之剂（如我院自制剂通府逐瘀合剂），同时开展关于伤后便秘、腹胀的中医学研究，使之形成理论体系。
