一、中西医病名

中医病名：腰痛病（TCD编码：BNS150）

西医病名：腰椎滑脱症（ICD-10编码：M43.006）

二、诊断

（一）疾病诊断

1.中医诊断标准

参考国家中医药管理局制定的《中医病症诊断疗效标准》（ZY/T001.1-94）。

（1）腰部有扭伤史；

（2）腰部疼痛，活动受限；

（3）腰肌或臀肌痉挛，或可触及条索状硬结，腰骶部可有明显压痛点。

2.西医诊断标准

参照1982年Willis的《退行性腰椎滑脱症的诊断标准》。

（1）腰痛伴臀部疼痛、下肢疼痛和麻木；

（2）X线示腰椎退行性改变（牵拉性骨刺、椎间隙狭窄、小关节增生）；

（3）腰椎前后平行滑移大于2mm。

（二）分期诊断

1.急性期：表现为腰腿疼痛剧烈，活动受限明显，不能站立行走转侧，不能入睡，生活质量受到严重影响。

2.缓解期：表现为腰腿疼痛、活动受限好转，但仍有疼痛，不耐劳，不能久坐、久站、久行，生活质量受到一定影响。

3.康复期：表现为腰腿疼痛症状基本消失，但有腰腿乏力，久站久坐久行受限得到进一步改善，可从事基本日常生活工作，生活质量得以控制。

（三）证候诊断

根据祖国医学理论，一般将本病分为瘀血腰痛、寒湿腰痛、湿热腰痛、肾虚腰痛四类而予以辨证施治。

1.气滞血瘀：腰腿痛如刺，痛有定处，日轻夜重，腰部板硬，俯仰旋转受限，痛处拒按。舌质暗紫，或有瘀斑，脉弦紧或涩。

2.寒湿阻络：腰腿冷痛重着，转侧不利，静卧痛不减，受寒及阴雨加重，肢体发谅。舌质淡，苔白或腻，脉沉紧或濡缓。

3.湿热痹阻：腰部疼痛，腿软无力，痛处伴有热感，遇热或雨天痛增，活动后痛减，恶热口渴，小便短赤。苔黄腻，脉濡数或弦数。

4.肝肾亏虚：腰酸痛，腿膝乏力，劳累更甚，卧则减轻。偏阳虚者面色恍白，手足不温，少气懒言，腰腿发凉，或有阳萎、早泄，妇女带下清稀，舌质淡，脉沉细。偏阴虚者，咽千口渴，面色潮红，倦怠乏力，心烦失眠，多梦或有遗精，妇女带下色黄味臭，舌红少苔，脉弦细数。 

三、中医药综合治疗方法 

（一）辨证选择口服中药汤剂及中成药（本院特色）

1.气滞血瘀型

治法：活血祛瘀，舒筋活络，行气止痛

方药：身痛逐瘀汤加减

组成：丹参25g、归尾15g、红花10g、川芎15g、泽兰10g、香附15g、续断12g、牛膝 15g、乳香10g、没药10g、延胡索15g。

中成药：活血愈伤胶囊（院内制剂）。

2.寒湿阻络型

治法：散寒除湿，温经通络

方药：独活寄生汤加减

组成：独活15g、桑寄生15g、秦艽15g、 防风15g、肉桂3g、当归30g、茯苓15g、细辛3g、牛膝15g、杜仲15g、白芍15g、熟地20g、人参30g、甘草12g。 

中成药：祛风活血胶囊（院内制剂）。

3.湿热痹阻型

治法：清热利湿，舒筋通络

方药：大秦艽汤

组成：秦艽18、黄柏9g、知母9g、茵陈18g、 车前子（包煎）12g、木瓜12g、苍术15g、薏米20g、川牛膝 12g。

中成药：四妙丸等。 

4.肝肾亏虚型

治法：补益肝肾、强脊壮骨

方药：补肾活络汤加减（脊柱骨科协定方）

组成：山药15g、丹皮l0g、泽泻10g、山茱萸6g、云苓10g、熟地24g、龟板6g、鹿角胶6g、川牛膝15g、独活12g、伸筋草20g、乌梢蛇6g、鸡血藤15g、仙鹤草15g、雷公藤15g、威灵仙15g、甘草6g。

中成药：强脊活骨胶囊（院内制剂）。

（二）针刺治疗

    主穴：肾俞、腰夹脊、委中、阿是穴。

    随证配穴：风寒湿阻证配关元、腰阳关；气滞血郁证者配血海；肝肾亏虚证配命门、三阴交、太溪。随证配穴：大腿、小腿的前侧痛配伏兔、足三里；外侧痛配环跳、阳陵泉、悬钟；后侧痛配承扶、委中、承山、昆仑。操作：患者取俯卧位或侧卧位，依据病情采用补泻手法。腰夹脊、肾腧为直刺并微斜向椎侧，深1.5寸，使腰部酸胀感或有麻电感向两下肢扩散；关元直刺1～2寸，局部酸胀，有时可扩散至外生殖器；环跳穴直刺，针尖向外生殖器方向，深2寸，使局部酸胀或麻电感向下肢放散；承扶穴直刺2寸，使局部酸胀或麻电感向下肢放散；伏兔穴直刺1～2寸，酸胀感可扩散至膝部；血海穴直刺1～1.5寸，局部酸胀，有时向髋部扩散；委中直刺1～1.5寸，局部酸胀，使局部酸胀或麻电感向足底放散；足三里直刺，（稍偏向胫骨方向）1～2寸，有麻电感向足背扩散，有时可向上扩散至膝部；阳陵泉直刺，向胫骨后缘斜下刺入，深1寸，使酸胀感向下扩散；承山直刺1～2寸，局部酸胀，有时扩散至腘窝；悬钟直刺1～1.5寸，局部酸胀或向足底放散；三阴交直刺1～1.5寸，局部酸胀，并可向足底或膝、股部扩散；昆仑直刺，可透太溪0.5～0.8寸，局部酸胀，并可向小趾扩散；太溪直刺0.5～1寸，局部酸胀，有时放散至足底。每日针1次，7次为1疗程，疗程间隔2日。  

留针：留针40分钟，TDP照射。

（三）艾灸疗法

取穴：病变压痛点（阿是穴）、肾腧、腰阳关、环跳、秩边、承扶、风市、委中、阳陵泉、足三里、承山、昆仑、绝骨、足临泣。

操作：每次选用5个穴位，连续施灸20分钟，至局部皮肤发红为止，每日灸1次，7次为1疗程，疗程间隔2日。

（四）推拿疗法

1.松解类手法

（1）基本手法：腰腿部一指禅推法、点按法、滚法、拿法、揉法、推法、叩击法等，可选择上述手法一种或几种放松腰骶部部的肌肉，时间可持续3～5分钟。

（2）腰部牵引法：患者俯卧位，两手紧抓床头，术者位于床尾，两手分别握住其两下肢的踝部，沿纵轴方向进行对抗牵引。

（3）抱膝滚腰法：让患者仰卧于治疗床上，屈膝屈髋，双手抱膝。术者一手抱膝一手抱臀部，将患者下肢抱起，膝盖紧贴胸部，做腰部前屈翻滚运动。每次10～20分钟，每天1次。

2.调整类手法

（1）坐姿定位旋转复位法：

第一步，晃腰推拿。患者俯卧，全身放松，医生双手置脊柱两旁，骶棘肌表面，由表及里，由浅入深，有节奏地推揉骶棘肌，同时使腰段脊柱左右晃动。

第二步，定位旋转扳法。患者坐于特制的治疗椅（见图1）上，腰部放松，固定患者的双下肢，术者一手顶住滑脱腰椎的棘突，另一手从患者健侧的腋下穿过，按住对侧的颈肩部，先令患者慢慢作脊柱前屈，当前屈至拇指下感到棘突间隙张开时，在此幅度稳住；嘱患者向健侧作最大幅度的旋转，同时按住颈肩部的手屈曲旋转患者腰部，此时常能听到“咔嗒”声，术者按住棘突的拇指下也感有棘突跳动。患侧侧重复同样的手法操作。

第三步，嘱患者俯卧于诊床上，应用推、揉、滚、拿等放松手法放松患侧腰部及患肢。施术完毕。

 

图1  腰椎坐姿旋转治疗椅

（2）腰椎斜扳法：

第一步，晃腰推拿。患者俯卧，全身放松，医生双手置脊柱两旁，骶棘肌表面，由表及里，由浅入深，有节奏地推揉骶棘肌，同时使腰段脊柱左右晃动。

第二步，让患者侧卧位，健肢在上，患肢伸直，健肢屈髋屈膝，术者一肘部按于肩前，一肘部按于健侧臀部，两肘向相反方向用力，当腰部有绞锁感时两肘突然用力，可听到“咔嚓”响声，然后让患者健肢在下，患肢在上，侧卧位，再次重复上述手法，术毕。

（五）其他疗法

1.中药外敷：外敷Ⅰ号、活血复元汤（院内制剂）   

操作：将外敷Ⅰ号100g-150g装入布袋，放入器皿中，加入我院院内制剂活血复元汤，将外敷Ⅰ号药物浸透即可，然后加热，以皮肤能耐受的温度为宜并臵于腰部，上以TDP灯照射保温。每日一次，每次30分钟左右，并不断将活血复元汤浇于布袋上面保持布袋湿润。每服药可用3次。

外敷Ⅰ号功效：活血化瘀，通络止痛。

    组成：紫荆皮10g、独活10g、白芷5g、全蝎2条、赤芍10g、石菖蒲4g、苍术15g、蜈蚣3条。

活血复元汤功效：活血散瘀，疏肝通络。

组成：当归15g、赤芍10g、川芎10g、生地12g、桃仁12g、红花15g、黄芪15g、续断12g、姜黄10g、鸡血藤15g、炙甘草6g。

2.中药离子导入（本院特色）

导液配方活血复元汤（院内制剂）：当归15g、赤芍10g、川芎10g、生地12g、桃仁12g、红花15g、黄芪15g、续断12g、姜黄10g、鸡血藤15g、炙甘草6g。

操作：每日一次或二次，每次治疗为20分钟，7日为一疗程。

3.牵引

方法：一般采用病床牵引，简单方便，经济实用。

操作：在病床上安装牵引架，配合腰椎牵引带牵引。

注意事项：老年群体、体质较虚弱者、有明显骨质疏松者，甚至患有呼吸系统、脏器系统（肿瘤）、腰椎结核、腰部外（内）伤、椎管骨性狭窄等疾病的患者不宜使用牵引治疗。

4.刺络拔罐

    取穴：阿是穴

操作：先用三棱针或皮肤针刺局部放血，然后再拔火罐或气罐，一般留罐5～10分钟。每次间隔2～3日，痛消为止。根据患者的病情、症状和体征克适当选择推拿、牵引、中药外敷、中药离子导入等疗法。实践证明，运用针灸、推拿等为主的中医综合疗法治疗本病疗效显著。

5.中药湿热敷

中药湿热敷技术是将中药加工成药散，或水煎汤，或用95％的乙醇浸泡5～7天，然后用纱布蘸药汤敷患处来治疗疾病的一种方法，脊柱骨科常用方药：骨科“黄药水”、“红药水”。

（1）骨科“黄药水”

药物组成：

大黄30g  黄柏30g  黄连30g  黄芩30g  赤芍15g  冰片50g   芒硝50g  紫草30g  栀子15g  茵陈15g  桃仁10g   红花10g   硼砂50g  桑枝15g  川断15g  骨碎补15g  土茯苓20g  制南星10g 制没药10g  制乳香10g  姜黄30g  水蛭30g  透骨草50g  防风20g  生姜10g  知母30g 车前草30g  连翘30g  金银花30g  海桐皮50g  生甘草20g  野菊花30g  地龙30g  紫荆皮50g。取10升容器，把以上药物放入，加入75%酒精致完全浸泡，7天后即可使用，酒精用完后复加酒精，连续可用7次。然后重新换药。因浸泡后药水呈黄色，故名黄药水。

作用和适应症：

本组药物是以如意四黄散为主药清热解毒，配以活血化瘀、凉血消肿、舒筋通络药物，共同达到清热解毒、凉血消肿、活血化瘀、舒筋活络的作用，用于腰椎骨关节炎、腰椎间盘突出症急性期神经根水肿，疼痛严重属于热性者。

（2）骨科“红药水”

药物组成：

血竭50g  红花50g  三七50g  丹参50g  鸡血藤50g 全蝎10g 蜈蚣5条  地龙20g  土元30g 僵蚕30g 水蛭30g 桃仁30g 赤芍30g 当归30g 川芎30g 防风20g 细辛20g 透骨草50g  伸筋草50g  艾叶50g 姜黄50g 三棱30g 莪术30g  荆芥20g  姜半夏30g  制南星30g 制没药20g  制乳香20g 制川乌10g  制草乌10g  雷公藤30g  海风藤30g  络石藤30g 独活30g 羌活30g 威灵仙30g  秦艽30g 葛根30g 制麻黄10g 川牛膝30g 仙鹤草30g 肉桂10g。取10升容器，把以上药物放入，加入75%酒精致完全浸泡，7天后即可使用，酒精用完后复加酒精，连续可用7次。然后重新换药。因浸泡后药水呈红色，故名红药水。

作用和适应症：

本药是以桃红四物汤和独活寄生汤为主经加入活血化瘀、祛风止痛、散寒除湿的中药而成。桃红四物汤活血化瘀，独活寄生汤祛风散寒通络止痛，另加入矿物及虫类药物，以增加活血化瘀止痛效果，全方共同起到活血化瘀、祛风散寒、通络止痛的功效。主要用于腰痛病（腰椎骨性关节炎）、腰腿痛（腰椎间盘突出症）、项痹病（颈椎病）、膝痹病（膝关节骨性关节炎）以及各种疼痛属于寒性者。

患者住院期间根据病情选择，用纱垫浸泡药水，放于穴位处或疼痛处。

6.中药熏蒸

中药熏蒸技术是借用中药热力及药理作用熏蒸患处的一种外治技术。以中药蒸气为载体，辅于温度，湿度，力度的作用，促进局部的血液及淋巴的循环，有利于局部水肿及炎症的吸收，消除局部肌纤维的紧张和痉挛。临床广泛应用于风湿免疫性疾病、骨伤科、妇科、皮肤科及五官等各科疾病的治疗当中。

蒸汽熏法：利用所取药物加清水煎煮后所产生的蒸汽熏蒸某一特定部位。操作方法：①取用一种特殊容器，将所用药物置于容器中加清水煎煮后，即对准患处或治疗部位，边煮边熏；②取出药液，倒入盆内，再趁热熏蒸。

脊柱骨科采用熏蒸床“蒸气熏法”，治疗骨伤患者。

（1）中药组成：

伸筋草20g，透骨草20g，川椒20g，路路通20，制川草乌各10g，冰片20g，桑枝15g，海桐皮20g，荆芥10g、三棱10g、莪术10g、红花10g，炙甘草3g。

（2）功效及主治：散寒止痛，舒筋活络，临床用于腰痛病、腰腿痛（腰椎间盘突出症、腰椎骨性关节炎、腰椎滑脱、腰椎管狭窄症等）、项痹病（颈椎病）、膝痹病等证属寒湿阻络。

（3）用法：将上述药物装于纱布袋，中药熏蒸床加水，药物浸于内，加热至30-40度左右，患者穿单衣，躺于床上，外有罩覆盖。每日1次，水煎熏蒸，每次1小时。

（4）注意事项：

①中药过敏者禁用，孕妇禁用；

②年老体弱或有严重心肺疾病患者慎用。

③皮肤有溃烂、创口或有皮肤病患者慎用；

④熏洗药温不宜过热，温度适宜，以防烫伤；

⑤熏蒸后注意保暖，避免感冒。

7.穴位注射

（1）穴位注射是在人体一定部位或穴位中注入某种药物，通过针刺和药液的双重作用以治疗疾病的方法。

（2）适应症：辨证辨病选穴注射治疗颈肩腰腿痛等疾病。

（3）禁忌：伴有全身疾患，如高血压病、冠心病的患者，慎用。   

（4）操作规范：

将药液吸入1-20ml的消毒注射器中，一般穴位用牙科5号针头或7号针头，常规消毒皮肤后，按毫针刺入法刺入相应的穴位至得气后，回抽注射器无血液返流，则缓慢注入药液。通常头面部注入0.3-0.5ml，四肢部可注1-2ml，胸背部0.5-1ml，腰臀部2-10ml。刺激性小的药物可较大量，刺激性的药物，用量尽可能地小。

（5）注意事项：

注射针头刺入后，应确认针头不在血管内方可注药。

注药速度不可过快，一次注入的药量不宜过多，注药次数以隔日1次或3日1次为宜。

作腧穴注射时，应注意针刺深度及角度，以防伤及内脏及神经。

本法古人就已灵活应用，现代加入提炼的药物，治疗效果更佳。常用穴位及药物：穴位有太阳穴、足三里、三阴交、曲池、肾腧、肝腧、球后、风池等。药物如复方丹参注射液、血栓通注射液、曲安奈德注射液、利多卡因注射液、维生素B₁、B₁₂等，酌情选用。

8.中医定向透药疗法

（1）中医定向透药治疗仪是根据生物电药导理论、仿生学、热敷医学、中国古典中医医学及现代微电脑技术，在结合多年临床实践和大量用户反馈意见的基础上研制开发的新一代医疗仪器。仪器在设计上引用了先进的中频技术，成功的把药物定向导入和中频仿生按摩治疗技术及热治疗技术融为一体，因而该机具有定向药物导入和中频仿生按摩及热治疗的多重功能，调制的中频电流能促进皮肤电阻下降，扩张小动脉和毛细血管，改善局部血液循环，比低频电流更能到达人体组织的深部，靶向作用于患者病灶。

（2）适应症：适用于颈椎病、腰椎骨性关节炎、腰椎间盘突出、腰肌劳损、膝关节炎、跌打损伤等。

（3）禁忌症：

①对中药过敏者不宜使用；

②大疱性皮肤病及表皮剥脱松解不宜使用；

③老年患者装有起搏器等磁性物质禁用。

（4）操作规范：  

物品准备：治疗仪、治疗盘、治疗碗内盛调制好的中药、棉垫或纱布块、棉纸、胶布、绷带等。

操作方法：穴位处理，按照辨证原则选择穴位，一般以阿是穴为主。将调制好的药液平摊于棉垫上或纱布上，并绑在电极片上，药液适中，不能过多或者过少。电极片贴敷于患处，一次30分钟，30分钟后更换药液，重新擦洗患处，再进行操作。

（5）注意事项：　　

在治疗过程中，让病人采取适当的体位。 　　

应对治疗部位进行清洁。 　　

电极片放置后，包扎固定好，以免药物流撒别处。　　

妇女孕期禁用有堕胎及致畸作用的药物。 

有过敏反应者及时对症处理。 　　

如局部出现水疱，应用消过毒的针刺破，外用消毒药物，防止皮肤继发感染。    

皮肤破损处禁用刺激性药物。

（六）康复疗法  

行五点式、半桥式、三点式、飞燕点水等锻炼，可增强腰背肌肌力，改善腰椎活动功能，预防腰痛复发。 

锻炼须根据病人具体情况而定，因人而异，量力而行。

（七）手术治疗

腰痛严重，神经症状严重出现下肢感觉运动障碍、下肢下肢疼痛难忍，经过系统保守治疗无效者，要根据病理变化选取椎板减压复位植骨融合内固定手术等。

（八）辨证施护

1.心理调护：耐心细致向病人讲述疾病治疗及康复的过程、注意事项，介绍同种疾病不同个体成功的例子，消除紧张和顾虑。

2.饮食调护：多吃蔬菜水果，忌生冷、辛辣刺激及煎炸食品。

四、疗效评价

参照国家中医药管理局制定的《中医病症诊断疗效标准》（ZY/T001.1-94）拟定。

（一）评价标准

临床控制：治疗后症状体征消失，腰椎活动正常，治疗后症状积分0～1分，疗效指数＞90%。

显效：治疗后症状体征基本消失，腰椎活动基本正常，能参加正常活动和工作，疗效指数＞70%，≤90%。

有效：治疗后症状体征有所改善，腰椎活动基本正常，参加正常活动和工作能力改善，疗效指数＞30%，≤70%。

无效：治疗后症状体征与治疗前无明显改善，疗效指数≤30%。

*疗效指数＝（治疗前积分－治疗后积分）/治疗前积分×100%

（二）评价方法

采用JOA（Japanese Orthopaedic Association Scores）腰痛疾患疗效评定标准（29分法）。

五、难点分析

（一）腰椎滑脱症中医药综合治疗往往难以根除症状，腰痛及下肢疼痛症状容易反复，因滑脱患者腰椎不稳，容易出现腰痛及下肢麻木、疼痛症状的反复。

（二）重度腰椎滑脱患者中医药综合治疗往往不能取得满意疗效，手术治疗不易复位，复位后由于骨质疏松等因素固定不可靠，可再次发生滑脱。

针对以上难点，相应的应对措施：

（一）腰椎滑脱症患者大多数为中老年患者，多为肝肾亏虚型患者，患者多数伴有腰膝酸痛等症状，经研究古方、经方，总结临床经验，拟定我科协定方：补肾活络汤，经临床治疗效果显示良好。值得推广应用。

（二）对于重度腰椎滑脱，患者症状体征重，长期保守治疗效果不佳者，行手术治疗，经总结手术经验，研究优良手术操作及手术方式，做到滑脱复位率高，复位后固定牢固，滑脱复发率低。配合术正确康复锻炼，达到治疗后满意度高的效果，减轻患者的痛苦，降低患者的治疗费用，术后注意患者的辨证调护，辨证应用中药汤剂及其他中医治疗方法，收到满意疗效。