一、中西医病名

中医病名：腰腿痛（TCD编码：BNS150）

西医病名：腰椎间盘突出症（ICD-10编码：M51.202）

二、诊断

（一）疾病诊断  

参照《临床诊疗指南—骨科分册》，中华医学会，人民卫生出版社，2009年。参照国家中医药管理局1994年制定的《中医病症诊断疗效标准》和日本N.NAKAL评定标准进行评定。

1.症状

（1）腰痛：腰痛是腰椎间盘突出症最早先出现的症状，而且是多见的症状，发生率约91%，疼痛性质一般为钝痛、放射痛或刺痛。 

（2）坐骨神经痛：腰椎间盘突出症绝大多数病人发生在L4/5、L5/S 1间隙，故容易引起坐骨神经痛，发生率达97%。疼痛多是放射性痛，由臀部、大腿后侧，小腿外侧到跟部或足背部。

（3）腹股沟区或大腿内侧痛：高位的腰椎间盘突出症，突出的椎间盘可压迫L1、L2和L3神经根，出现相应的神经根支配的腹股沟区疼痛或大腿内侧疼痛。

（4）马尾神经综合症：向正后方突出的髓核、游离的椎间盘组织，可压迫马尾神经，出现大小便障碍，鞍区感觉异常。多表现为急性尿储留和排便不能自控。

（5）尾骨疼痛：腰椎间盘突出症的临床症状可出现尾骨疼痛。原因是突出的椎间盘组织移入骶管，刺激腰骶神经丛。

（6）肢体麻木感：有的病人不出现下肢疼痛而表现为肢体麻木感，此乃是椎间盘组织压迫刺激了本体感觉纤维而引发的麻木。

2.体征

（1）腰椎侧凸：它是一种姿势性代偿畸形，有辅助诊断价值。

（2）腰部活动受限：腰椎间盘突出症的病人一般有腰部活动受限的表现。

（3）腰部压痛及骶骨棘肌痉挛：约89%腰椎间盘突出的病人，在病变间隙的棘突间有压痛。约1/3的病人有腰部骶脊肌痉挛。

（4）间歇性跛行：当患者走路时，随着行走距离增多，腰背痛加重，不得不停步下蹲休息。

（5）神经系统征象：80%病人出现感觉异常，70%病人出现肌力下降。

（6）直腿抬高试验阳性：令病人平卧直腿抬高下肢达60%以内即可出现坐骨神经痛，阳性率约90%。在直腿抬高实验阳性时，缓慢放低患肢高度，待放射痛消失后，再将踝关节被动背屈，如再度出现放射痛，则为加强实验阳性，此为腰椎间盘突出症的主要诊断依据。

（7）仰卧挺腹实验：病人仰卧，作挺腹抬臀的动作。使臀部和背部离开床面，出现患肢坐骨神经痛者为阳性。

（8）股神经牵拉试验：病人取俯卧位，患肢膝关节完全伸直，检查者上提伸直的下肢使髋关节处于过伸位，当过伸到一定程度时，出现大腿前方股神经分布区域疼痛者为阳性。

（9）压颈试验：病人取坐位或半坐位，两下肢伸直，此时坐骨神经已处于一定的紧张状态，然后向前屈颈，引起患侧下肢的发射疼痛者为阳性。

3.辅助检查

（1）X线：侧位片显示腰椎生理前突减少、消失或后突，患椎间隙前后等宽，后宽前窄或前后径均变窄，椎体后缘唇样增生等。正位片显示腰椎侧弯，弯度最大点常与突出间隙一致。

（2）CT：直接征象为向椎管内呈丘状突起的椎间盘阴影，或为软组织肿块影，硬膜囊受压变形或移位，继发征象如黄韧带肥厚，椎体后缘骨质增生，小关节增生，侧隐窝狭窄，椎板增厚，中央椎管狭窄的等。

（3）MRI：对诊断椎间盘突出有重要意义。通过不同层面的矢状像及所累及椎间盘，可以观察病变椎间盘突出形态及其与脊髓关系。

（4）腰椎间盘髓核照影：把碘剂直接注入椎间盘内，根据显影的变化做出腰椎间盘突出的诊断。准确判断椎间盘的“膨出”、“突出”、“脱出”、“游离”。  

（二）证候诊断 

1.气滞血瘀：腰腿痛如刺，痛有定处，日轻夜重，腰部板硬，俯仰旋转受限，痛处拒按。舌质暗紫，或有瘀斑，脉弦紧或涩。

2.寒湿阻络：腰腿冷痛重着，转侧不利，静卧痛不减，受寒及阴雨加重，肢体发谅。舌质淡，苔白或腻，脉沉紧或濡缓。

3.湿热痹阻：腰部疼痛，腿软无力，痛处伴有热感，遇热或雨天痛增，活动后痛减，恶热口渴，小便短赤。苔黄腻，脉濡数或弦数。

4.肝肾亏虚：腰酸痛，腿膝乏力，劳累更甚，卧则减轻。偏阳虚者面色恍白，手足不温，少气懒言，腰腿发凉，或有阳萎、早泄，妇女带下清稀，舌质淡，脉沉细。偏阴虚者，咽千口渴，面色潮红，倦怠乏力，心烦失眠，多梦或有遗精，妇女带下色黄味臭，舌红少苔，脉弦细数。 

三、中医药综合治疗方法 

（一）辨证选择口服中药汤剂及中成药（本院特色）

1.气滞血瘀型

治法：活血祛瘀，舒筋活络，行气止痛

方药：身痛逐瘀汤加减

组成：丹参25g、归尾15g、红花10g、川芎15g、泽兰10g、香附15g、续断12g、牛膝 15g、乳香10g、没药10g、延胡索15g。

中成药：活血愈伤胶囊（院内制剂）。

2.寒湿阻络型

治法：散寒除湿，温经通络

方药：独活寄生汤加减

组成：独活15g、桑寄生15g、秦艽15g、 防风15g、肉桂3g、当归30g、茯苓15g、细辛3g、牛膝15g、杜仲15g、白芍15g、熟地20g、人参30g、甘草12g。 

中成药：祛风活血胶囊（院内制剂）。

3.湿热痹阻型

治法：清热利湿，舒筋通络

方药：大秦艽汤

组成：秦艽18、黄柏9g、知母9g、茵陈18g、 车前子（包煎）12g、木瓜12g、苍术15g、薏米20g、川牛膝 12g。

中成药：四妙丸等。 

4.肝肾亏虚型

治法：补益肝肾、强脊壮骨

方药：补肾活络汤加减（脊柱骨科协定方）

组成：山药15g、丹皮l0g、泽泻10g、山茱萸6g、云苓10g、熟地24g、龟板6g、鹿角胶6g、川牛膝15g、独活12g、伸筋草20g、乌梢蛇6g、鸡血藤15g、仙鹤草15g、雷公藤15g、威灵仙15g、甘草6g。

中成药：强脊活骨胶囊（院内制剂）。

（二）针刺治疗

    主穴：肾俞、腰夹脊、委中、阿是穴。

    随证配穴：风寒湿阻证配关元、腰阳关；气滞血郁证者配血海；肝肾亏虚证配命门、三阴交、太溪。随证配穴：大腿、小腿的前侧痛配伏兔、足三里；外侧痛配环跳、阳陵泉、悬钟；后侧痛配承扶、委中、承山、昆仑。操作：患者取俯卧位或侧卧位，依据病情采用补泻手法。腰夹脊、肾腧为直刺并微斜向椎侧，深1.5寸，使腰部酸胀感或有麻电感向两下肢扩散；关元直刺1～2寸，局部酸胀，有时可扩散至外生殖器；环跳穴直刺，针尖向外生殖器方向，深2寸，使局部酸胀或麻电感向下肢放散；承扶穴直刺2寸，使局部酸胀或麻电感向下肢放散；伏兔穴直刺1～2寸，酸胀感可扩散至膝部；血海穴直刺1～1.5寸，局部酸胀，有时向髋部扩散；委中直刺1～1.5寸，局部酸胀，使局部酸胀或麻电感向足底放散；足三里直刺，（稍偏向胫骨方向）1～2寸，有麻电感向足背扩散，有时可向上扩散至膝部；阳陵泉直刺，向胫骨后缘斜下刺入，深1寸，使酸胀感向下扩散；承山直刺1～2寸，局部酸胀，有时扩散至腘窝；悬钟直刺1～1.5寸，局部酸胀或向足底放散；三阴交直刺1～1.5寸，局部酸胀，并可向足底或膝、股部扩散；昆仑直刺，可透太溪0.5～0.8寸，局部酸胀，并可向小趾扩散；太溪直刺0.5～1寸，局部酸胀，有时放散至足底。每日针1次，7次为1疗程，疗程间隔2日。     

留针：留针40分钟，TDP照射。

（三）艾灸疗法

取穴：病变压痛点（阿是穴）、肾腧、腰阳关、环跳、秩边、承扶、风市、委中、阳陵泉、足三里、承山、昆仑、绝骨、足临泣。

操作：每次选用5个穴位，连续施灸20分钟，至局部皮肤发红为止，每日灸1次，7次为1疗程，疗程间隔2日。

（四）推拿疗法

操作：①患者取俯卧位，术者先立于患者的一侧，双手拇指自胸腰段开始自上而下挤压华佗夹脊穴至腰骶部为一遍，往复做3～5遍；后沿竖脊肌用滚法，手法轻柔有渗透性，约2～3分钟，再于对侧用同样手法。②掌压法：两手相叠，左手在上，右手在下，从下胸段开始自上而下按压脊柱至骶椎，同法治疗2遍。③局部取肾俞、关元俞、上髎、次髎、环跳、承扶、委中、阳陵泉等穴上分别用一指禅推拿法，约5～7分钟。④脊柱微调法：患者取侧卧位，行腰椎定位旋转扳法，根据不同的腰椎病变节段，调整患者的体位，一手固定于调整椎体的位臵，向相反方向轻轻用力，先健侧，后患侧，通常有“咔哒”的响声。⑤患者取俯卧位，再两侧腰骶段竖脊肌行擦法，以透热为度。以上手法一日一次，7次为一疗程。

注意事项：伴有中央型椎间盘突出较大者，有明显的骨质疏松者，突出物有钙化者，伴有严重的椎管狭窄者、椎弓根骨折或伴有脊椎滑脱者、脊柱有器质性病变者禁用此法。

（五）其他疗法

1.中药外敷：外敷Ⅰ号、活血复元汤（院内制剂）   

操作：将外敷Ⅰ号100g-150g装入布袋，放入器皿中，加入我院院内制剂活血复元汤，将外敷Ⅰ号药物浸透即可，然后加热，以皮肤能耐受的温度为宜并臵于腰部，上以TDP灯照射保温。每日一次，每次30分钟左右，并不断将活血复元汤浇于布袋上面保持布袋湿润。每服药可用3次。

外敷Ⅰ号功效：活血化瘀，通络止痛。

    组成：紫荆皮10g、独活10g、白芷5g、全蝎2条、赤芍10g、石菖蒲4g、苍术15g、蜈蚣3条。

活血复元汤功效：活血散瘀，疏肝通络。

组成：当归15g、赤芍10g、川芎10g、生地12g、桃仁12g、红花15g、黄芪15g、续断12g、姜黄10g、鸡血藤15g、炙甘草6g。

2.中药离子导入（本院特色）

导液配方活血复元汤（院内制剂）：当归15g、赤芍10g、川芎10g、生地12g、桃仁12g、红花15g、黄芪15g、续断12g、姜黄10g、鸡血藤15g、炙甘草6g。

操作：每日一次或二次，每次治疗为20分钟，7日为一疗程。

3.牵引

方法：一般采用病床牵引，简单方便，经济实用。

操作：在病床上安装牵引架，配合腰椎牵引带牵引

注意事项：老年群体、体质较虚弱者、有明显骨质疏松者，甚至患有呼吸系统、脏器系统（肿瘤）、腰椎结核、腰部外（内）伤、椎管骨性狭窄等疾病的患者不宜使用牵引治疗。

4.刺络拔罐

    取穴：阿是穴

操作：先用三棱针或皮肤针刺局部放血，然后再拔火罐或气罐，一般留罐5～10分钟。每次间隔2～3日，痛消为止。根据患者的病情、症状和体征克适当选择推拿、牵引、中药外敷、中药离子导入等疗法。实践证明，运用针灸、推拿等为主的中医综合疗法治疗本病疗效显著。

5.中药湿热敷

中药湿热敷技术是将中药加工成药散，或水煎汤，或用95％的乙醇浸泡5～7天，然后用纱布蘸药汤敷患处来治疗疾病的一种方法，脊柱骨科常用方药：骨科“黄药水”、“红药水”。

（1）骨科“黄药水”

药物组成：

大黄30g  黄柏30g  黄连30g  黄芩30g  赤芍15g  冰片50g   芒硝50g  紫草30g  栀子15g  茵陈15g  桃仁10g   红花10g   硼砂50g  桑枝15g  川断15g  骨碎补15g  土茯苓20g  制南星10g 制没药10g  制乳香10g  姜黄30g  水蛭30g  透骨草50g  防风20g  生姜10g  知母30g 车前草30g  连翘30g  金银花30g  海桐皮50g  生甘草20g  野菊花30g  地龙30g  紫荆皮50g。取10升容器，把以上药物放入，加入75%酒精致完全浸泡，7天后即可使用，酒精用完后复加酒精，连续可用7次。然后重新换药。因浸泡后药水呈黄色，故名黄药水。

作用和适应症：

本组药物是以如意四黄散为主药清热解毒，配以活血化瘀、凉血消肿、舒筋通络药物，共同达到清热解毒、凉血消肿、活血化瘀、舒筋活络的作用，用于腰椎骨关节炎、腰椎间盘突出症急性期神经根水肿，疼痛严重属于热性者。

（2）骨科“红药水”

药物组成：

血竭50g  红花50g  三七50g  丹参50g  鸡血藤50g 全蝎10g 蜈蚣5条  地龙20g  土元30g 僵蚕30g 水蛭30g 桃仁30g 赤芍30g 当归30g 川芎30g 防风20g 细辛20g 透骨草50g  伸筋草50g  艾叶50g 姜黄50g 三棱30g 莪术30g  荆芥20g  姜半夏30g  制南星30g 制没药20g  制乳香20g 制川乌10g  制草乌10g  雷公藤30g  海风藤30g  络石藤30g 独活30g 羌活30g 威灵仙30g  秦艽30g 葛根30g 制麻黄10g 川牛膝30g 仙鹤草30g 肉桂10g。取10升容器，把以上药物放入，加入75%酒精致完全浸泡，7天后即可使用，酒精用完后复加酒精，连续可用7次。然后重新换药。因浸泡后药水呈红色，故名红药水。

作用和适应症：

本药是以桃红四物汤和独活寄生汤为主经加入活血化瘀、祛风止痛、散寒除湿的中药而成。桃红四物汤活血化瘀，独活寄生汤祛风散寒通络止痛，另加入矿物及虫类药物，以增加活血化瘀止痛效果，全方共同起到活血化瘀、祛风散寒、通络止痛的功效。主要用于腰痛病（腰椎骨性关节炎）、腰腿痛（腰椎间盘突出症）、项痹病（颈椎病）、膝痹病（膝关节骨性关节炎）以及各种疼痛属于寒性者。

患者住院期间根据病情选择，用纱垫浸泡药水，放于穴位处或疼痛处。

6.中药熏蒸

中药熏蒸技术是借用中药热力及药理作用熏蒸患处的一种外治技术。以中药蒸气为载体，辅于温度，湿度，力度的作用，促进局部的血液及淋巴的循环，有利于局部水肿及炎症的吸收，消除局部肌纤维的紧张和痉挛。临床广泛应用于风湿免疫性疾病、骨伤科、妇科、皮肤科及五官等各科疾病的治疗当中。

蒸汽熏法：利用所取药物加清水煎煮后所产生的蒸汽熏蒸某一特定部位。操作方法：①取用一种特殊容器，将所用药物置于容器中加清水煎煮后，即对准患处或治疗部位，边煮边熏；②取出药液，倒入盆内，再趁热熏蒸。

脊柱骨科采用熏蒸床“蒸气熏法”，治疗骨伤患者。

（1）中药组成：

伸筋草20g，透骨草20g，川椒20g，路路通20，制川草乌各10g，冰片20g，桑枝15g，海桐皮20g，荆芥10g、三棱10g、莪术10g、红花10g，炙甘草3g。

（2）功效及主治：散寒止痛，舒筋活络，临床用于腰痛病、腰腿痛（腰椎间盘突出症、腰椎骨性关节炎、腰椎滑脱、腰椎管狭窄症等）、项痹病（颈椎病）、膝痹病等证属寒湿阻络。

（3）用法：将上述药物装于纱布袋，中药熏蒸床加水，药物浸于内，加热至30-40度左右，患者穿单衣，躺于床上，外有罩覆盖。每日1次，水煎熏蒸，每次1小时。

（4）注意事项：

①中药过敏者禁用，孕妇禁用；

②年老体弱或有严重心肺疾病患者慎用。

③皮肤有溃烂、创口或有皮肤病患者慎用；

④熏洗药温不宜过热，温度适宜，以防烫伤；

⑤熏蒸后注意保暖，避免感冒。

7.穴位注射

（1）穴位注射是在人体一定部位或穴位中注入某种药物，通过针刺和药液的双重作用以治疗疾病的方法。

（2）适应症：辨证辨病选穴注射治疗颈肩腰腿痛等疾病。

（3）禁忌：伴有全身疾患，如高血压病、冠心病的患者，慎用。   

（4）操作规范：

将药液吸入1-20ml的消毒注射器中，一般穴位用牙科5号针头或7号针头，常规消毒皮肤后，按毫针刺入法刺入相应的穴位至得气后，回抽注射器无血液返流，则缓慢注入药液。通常头面部注入0.3-0.5ml，四肢部可注1-2ml，胸背部0.5-1ml，腰臀部2-10ml。刺激性小的药物可较大量，刺激性的药物，用量尽可能地小。

（5）注意事项：

注射针头刺入后，应确认针头不在血管内方可注药。

注药速度不可过快，一次注入的药量不宜过多，注药次数以隔日1次或3日1次为宜。

作腧穴注射时，应注意针刺深度及角度，以防伤及内脏及神经。

本法古人就已灵活应用，现代加入提炼的药物，治疗效果更佳。常用穴位及药物：穴位有太阳穴、足三里、三阴交、曲池、肾腧、肝腧、球后、风池等。药物如复方丹参注射液、血栓通注射液、曲安奈德注射液、利多卡因注射液、维生素B₁、B₁₂等，酌情选用。

8.中医定向透药疗法

（1）中医定向透药治疗仪是根据生物电药导理论、仿生学、热敷医学、中国古典中医医学及现代微电脑技术，在结合多年临床实践和大量用户反馈意见的基础上研制开发的新一代医疗仪器。仪器在设计上引用了先进的中频技术，成功的把药物定向导入和中频仿生按摩治疗技术及热治疗技术融为一体，因而该机具有定向药物导入和中频仿生按摩及热治疗的多重功能，调制的中频电流能促进皮肤电阻下降，扩张小动脉和毛细血管，改善局部血液循环，比低频电流更能到达人体组织的深部，靶向作用于患者病灶。

（2）适应症：适用于颈椎病、腰椎骨性关节炎、腰椎间盘突出、腰肌劳损、膝关节炎、跌打损伤等。

（3）禁忌症：

①对中药过敏者不宜使用；

②大疱性皮肤病及表皮剥脱松解不宜使用；

③老年患者装有起搏器等磁性物质禁用。

（4）操作规范：  

物品准备：治疗仪、治疗盘、治疗碗内盛调制好的中药、棉垫或纱布块、棉纸、胶布、绷带等。

操作方法：穴位处理，按照辨证原则选择穴位，一般以阿是穴为主。将调制好的药液平摊于棉垫上或纱布上，并绑在电极片上，药液适中，不能过多或者过少。电极片贴敷于患处，一次30分钟，30分钟后更换药液，重新擦洗患处，再进行操作。

（5）注意事项：　　

在治疗过程中，让病人采取适当的体位。 　　

应对治疗部位进行清洁。 　　

电极片放置后，包扎固定好，以免药物流撒别处。　　

妇女孕期禁用有堕胎及致畸作用的药物。 

有过敏反应者及时对症处理。 　　

如局部出现水疱，应用消过毒的针刺破，外用消毒药物，防止皮肤继发感染。    

皮肤破损处禁用刺激性药物。

（六）康复疗法 

行五点式、半桥式、三点式、飞燕点水等锻炼，可增强腰背肌肌力，改善腰椎活动功能，预防腰痛复发。 

锻炼须根据病人具体情况而定，因人而异，量力而行。 

（七）手术治疗

可行椎间孔镜、开窗髓核摘除等手术。

四、疗效评价 

参照国家中医药管理局制定的《中医病症诊断疗效标准》（ZY/T001.1-94）拟定。

（一）评价标准

临床控制：治疗后症状体征消失，腰椎活动正常，治疗后症状积分0～1分，疗效指数＞90%。

显效：治疗后症状体征基本消失，腰椎活动基本正常，能参加正常活动和工作，疗效指数＞70%，≤90%。

有效：治疗后症状体征有所改善，腰椎活动基本正常，参加正常活动和工作能力改善，疗效指数＞30%，≤70%。

无效：治疗后症状体征与治疗前无明显改善，疗效指数≤30%。

*疗效指数＝（治疗前积分－治疗后积分）/治疗前积分×100%

（二）评价方法

采用JOA（Japanese Orthopaedic Association Scores）腰痛疾患疗效评定标准（29分法）。

五、难点分析 

（一）腰椎间盘突出症肝肾亏虚型患者症状缓解后往往容易复发，或者急性期症状缓解后遗留部分症状，如腰膝酸痛无力，劳累加重，感觉腰部及下肢沉重，行走不便等。中医药综合治疗方法往往不能取得良好疗效。

（二）腰椎间盘突出症一些患者对于腰椎间盘突出的风险意识不强，不注重休息，部分患者不能配合卧床休息，甚至有部分患者完全寄希望于药物治疗，不能配合卧床休息、理疗等治疗方法，甚至部分患者出现因劳累或不适当锻炼出现加重，延误治疗时机甚至导致病情加重，严重者甚至需要行急症手术解除压迫。

针对以上问题的应对措施：

（一）总结临床治疗经验，博采众方，集众方之优势，拟定我科协定方：补肾活络汤，经临床应用显示效果评价优良。

（二）加强对患者的宣教工作，提高患者对于腰椎间盘突出症的风险意识，急性期严格要求患者卧床休息，避免劳累及外伤，腰椎间盘突出症的治疗需配合患者休息，否则很难有收到良好的治疗效果。对于突出较大的患者。更应避免弯腰，负重等动作，以免突出加大导致严重后果。