一、本方案适应对象

　　中医诊断：第一诊断为慢肾风，(TCD编码：A04.05.07)。

　　西医诊断：第一诊断为慢性肾小球肾炎(ICD-10编码：N03)。

　　二、诊断

　　(一)疾病诊断

　　1.中医诊断标准

　　参考《慢性肾小球肾炎诊疗指南》(中华中医药学会,中国中医药现代远程教育.2011,9(9):129-132)。

　　(1)诊断要点

　　①起病缓慢，病情迁延，时轻时重，肾功能逐步减退，后期出现贫血、电解质紊乱，血尿素氮、血肌酐升高等。

　　②有不同程度的水肿、蛋白尿、血尿、管型尿、贫血及高血压等表现。

　　③病程中可因呼吸道感染等原因诱发急性发作，出现类似急性肾炎的表现。

　　(2)病理特点

　　一般有如下几种类型：①微小病变性肾小球肾炎;②系膜增生性肾小球肾炎;③膜性肾病;④膜增生性肾小球肾炎⑤局灶性节段性肾小球硬化。

　　2.西医诊断标准

　　参考中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南—肾脏病学分册》(第1版)(中华医学会主编，人民卫生出版社，2011年)。

　　(1)要点：慢性肾炎的诊断并不完全依赖病史的长短，多数慢性肾炎其病理类型决定其起病即为慢性病程。一般而言，凡有尿检异常(血尿、蛋白尿、管型尿)、水肿及高血压，病程迁延，无论有无肾功能损害均应考虑此病，肾活检病理检查可确诊并有利于指导治疗。

　　慢性肾炎个体间差异较大，临床表现多样，易造成误诊。特别应注意某一表现突出者，如高血压突出者而易误诊为原发性高血压，增生性肾炎(如IgA肾病等)感染后急性发作者易误诊为急性肾炎，应予以鉴别，同时应注意除外继发性肾小球肾炎及遗传性肾小球肾炎。

　　(2)肾炎主要与以下疾病鉴别：无症状性血尿或(和)蛋白尿;感染后急性肾小球肾炎;原发性高血压肾损害;继发性肾小球肾炎;遗传性肾炎(Alport 综合征)。

　　(二) 证候诊断

　　1.本证：

　　(1)脾肾气虚证：腰脊酸痛，疲倦乏力，或浮肿，纳少或脘胀;大便溏，尿频或夜尿多。舌质淡红、有齿痕，苔薄白，脉细。

　　(2)肺肾气虚证：颜面浮肿或肢体肿胀，疲倦乏力，少气懒言，易感冒，腰脊酸痛;面色萎黄。舌淡，苔白润、有齿痕，脉细弱。

　　(3)脾肾阳虚证：全身浮肿，面色白光白，畏寒肢冷，腰脊冷痛(腰膝酸痛)，纳少或便溏(泄泻、五更泄泻);精神萎靡，性功能失常(遗精、阳痿、早泄)，或月经失调。苔白，舌嫩淡胖，有齿痕，脉沉细或沉迟无力。

　　(4)气阴两虚证：面色无华，少气乏力，或易感冒，午后低热，或手足心热，腰痛或浮肿;口干咽燥或咽部暗红、咽痛。舌质红或偏红，少苔，脉细或弱。

　　(5)肝肾阴虚证：目睛干涩或视物模糊，头晕耳鸣，五心烦热或手足心热或口干咽燥，腰脊酸痛;遗精，滑精，或月经失调。舌红少苔，脉弦细或细数。

　　2.标证：

　　(1)水湿证：颜面或肢体浮肿。舌苔白或白腻，脉细或细沉。

　　(2)湿热证：皮肤疖肿、疮疡，咽喉肿痛，小溲黄赤、灼热或涩痛不利，面目或肢体浮肿;口苦或口干、口粘;脘闷纳呆，口干不欲饮。苔黄腻，脉濡数或滑数。

　　(3)湿浊证：纳呆，恶心或呕吐，口中粘腻，血尿素氮、肌酐偏高;脘胀或腹胀，身重困倦，精神萎靡。舌淡红苔白厚腻，脉沉濡。

　　(4)血瘀证：面色黧黑或晦暗;腰痛固定或呈刺痛;舌色紫暗或有瘀点、瘀斑;肌肤甲错或肢体麻木。脉象细涩。

　　三、治疗方法

　　(一)辨证论治(多本虚标实兼见)

　　1.本证

　　(1)脾肾气虚证

　　治法：健脾益肾

　　①推荐方药：四君子汤、四苓散、异功散等健脾益肾方剂。党参、生黄芪、生白术、茯苓、薏苡仁、杜仲、淮牛膝、泽泻、甘草等。或具有同类功效的中成药。

　　②中药泡洗：选用补气健脾中药随证加减，可以口服中药煎后之药渣再煎煮后，将膝关节以下皮肤全部浸没于药液中，水温在40～42℃，每日或隔日1次，7天为1疗程，每次15～30分钟，水温不宜过高，以免烫伤皮肤。

　　③饮食疗法：宜食补气健脾之物，忌辛辣、油腻、生冷之品。可选用甘栗、红枣、山药、胡萝卜、鸡肉等食物。

　　(2)肺肾气虚证

　　治法：补益肺肾

　　①推荐方药：益气补肾汤等补益肺肾方剂。党参、黄芪、白术、茯苓、山药、炙甘草、大枣等。或具有同类功效的中成药。

　　②中药泡洗：选用补益肺肾中药随证加减，或者口服中药煎后之药渣再煎煮后泡洗。

　　③饮食疗法：宜食补气之物，如山药、大枣等。

　　(3)脾肾阳虚证：

　　治法：温补脾肾

　　①推荐方药：附子理中丸、济生肾气丸等温补脾肾方剂。附子、炙桂枝、党参、白术、生黄芪、茯苓皮、车前子(包)、泽泻、干姜、炙甘草等。或具有同类功效的中成药。

　　②中药泡洗：选用温补脾肾中药随证加减，或者口服中药煎后之药渣再煎煮后泡洗。

　　③针灸治疗：取水分、气海、三焦俞、三阴交等穴位针刺，每日1次，10日为一疗程。

　　④敷贴法：用附子、肉桂、细辛等打成粉，调成饼状，外敷于关元穴，敷贴时间可在2～4小时之内，敷贴前后需做好局部皮肤清洁工作，每日1～2次。

　　⑤饮食疗法：宜食温补之物，如生姜、大枣、鸡肉、鹿茸等，忌生冷之品。

　　(4)气阴两虚证

　　治法：益气养阴

　　①推荐方药：参芪地黄汤或其他益气养阴方剂。党参、黄芪、生地、山药、山茱萸、丹皮、泽泻、茯苓等。或具有同类功效的中成药。

　　②中药泡洗：选用益气养阴中药随证加减，或者口服中药煎后之药渣再煎煮后泡洗。

　　③饮食疗法：宜食补气养阴之物，可选用大枣、阿胶、百合、精瘦猪肉等。

　　(5)肝肾阴虚证

　　治法：滋养肝肾

　　①推荐方药：六味地黄汤或其他滋养肝肾方剂。熟地、山茱萸、山药、泽泻、丹皮、茯苓、枸杞子、菊花等。或具有同类功效的中成药。

　　②中药泡洗：选用滋养肝肾中药随证加减，或者口服中药煎后之药渣再煎煮后泡洗。

　　③饮食疗法：宜食滋阴之物，如百合、阿胶、鸭肉、大枣等，忌辛辣、油腻之品。

　　2.标证(可兼见)

　　(1)水湿证

　　治法：利水消肿

　　①推荐方药：生姜皮、桑白皮、陈皮、大腹皮、茯苓皮等。或具有同类功效的中成药。

　　②中药泡洗：选用利水消肿中药随证加减，或者口服中药煎后之药渣再煎煮后泡洗。

　　③饮食疗法：宜食尿消肿之物，忌辛辣、油腻、生冷之品。可选用冬瓜、瓠子、萝卜、薏仁等。

　　(2)湿热证

　　治法：清利湿热

　　①推荐方药：柴胡、泽泻、车前子、通草、生地、当归、炒栀子、炒黄芩、甘草等。或具有同类功效的中成药。

　　②中药泡洗：选用清利湿热中药随证加减，或者口服中药煎后之药渣再煎煮后泡洗。

　　③饮食疗法：宜食清热利湿之物，忌辛辣、油腻、生冷之品。可选用冬瓜、瓠子、菊花、萝卜、薏仁等。

　　(3)湿浊证

　　治法：化湿泄浊

　　①推荐方药：制苍术、白术、茯苓、泽泻、猪苓、车前子(包)、姜半夏、陈皮10g，制大黄、六月雪等。或具有同类功效的中成药。

　　②中药泡洗：选用健脾化湿中药随证加减，或者口服中药煎后之药渣再煎煮后泡洗。

　　③饮食疗法：宜食健脾利湿之物，忌辛辣、油腻、生冷之品。可选用山楂、冬瓜、萝卜、白扁豆、薏米等。

　　(4)血瘀证

　　治法：活血化瘀

　　①推荐方药：柴胡、当归、生地、川芎、赤芍、牛膝、桔梗、枳壳、甘草、桃仁、红花等。或具有同类功效的中成药。

　　②中药泡洗：选用活血化瘀中药随证加减，或者口服中药煎后之药渣再煎煮后泡洗。

　　③饮食疗法：忌辛辣、油腻、生冷之品。可选用三七、当归、乌鸡、黑鱼等。

　　(二)中成药及院内制剂：可以辩证选用黄葵胶囊、百令胶囊、金水宝、肾炎康复片，院内制剂可辩证选用益肾解毒合剂(组成：茯苓、黄芪、山萸肉、丹参、红花、赤芍、黄芩等。功用主治：健脾益肾，清利湿热，祛瘀解毒，消除蛋白尿)、温肾化气丸(组成：仙茅、淫羊藿、巴戟天、续断、狗脊等。功用主治：温肾健脾，化气行水)、清中化湿丸(组成：苍术、厚朴、半夏、茯苓、黄芩等。功用主治：清热化湿，理气和中用于各种疾病证属中焦湿热者)、通腑逐瘀合剂(组成：木香、莪术、枳实、厚补、槟榔、炒麦芽等。功用主治：行气通腑，化瘀消痞)等药物。

　　(三)其他中医特色疗法

　　1.耳穴压豆：每3日1 次，10 日为一疗程，有健脾益肾，利水消肿之功。

　　2.穴位贴敷法：用附子、肉桂、细辛、川椒等中药颗粒剂，调成饼状，外敷于关元、肾俞、腰阳关、命门或志室等穴。效果温阳补肾，提高机体自身免疫力。适应于肾阳虚证患者。

　　3.灸法：选穴：中脘、关元、气海;足三里、涌泉;肾俞、命门。每次2～3个穴位，15分钟，局部发热为止每天一次，一周一疗程。效果：温经散寒、防御保健。适用于慢性肾脏疾病免疫力低下、脾肾阳虚患者。

　　4.中药足浴：大黄、当归、红花、赤芍、生牡蛎、土茯苓、丹参、杜仲、川断、地肤子、白鲜皮等中药颗粒剂加热水溶开，水温39～40℃足浴30分钟，每天一次。

　　5.穴位注射：取足三里(双)或肾俞(双)，每日每穴注射黄芪注射液2ml，14天为一疗程。适用于慢性肾病易于感冒患者，可提高免疫力、预防感冒。

　　6.磁热疗法：选肾俞，使用磁疗灯照射30分钟，适用于慢性肾脏疾病免疫力低下、脾肾阳虚患者。

　　7.中药定向透药(离子导入)：根据患者病情辨证处方选药，给予离子导入。

　　8.根据病情，还可选择六气针法、中药蒸汽浴、中药热奄包等疗法。

　　(四)西药治疗

　　根据KDIGO2012年发布的《肾小球肾炎临床实践指南》，积极控制高血压，规范应用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，抗凝和抗血小板药物，防治能引起肾损害的其它诱发因素。

　　慢性肾小球肾炎分级治疗：轻型以中医药为主，如果未伴有高血压，不应用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI);重型在中医治疗基础上，加用雷公藤多苷片、激素或其他免疫抑制剂控制尿蛋白，原来应用西药的要做到逐步减量、撤减。

　　(五)护理调摄要点

　　1.生活起居：预防感冒，节制房事，忌食烟酒，减肥，适当锻炼。重症患者应绝对卧床休息。高度水肿而致胸闷憋气者，可取半坐卧位。下肢水肿严重者，适当抬高患肢。水肿减轻后可适当活动。

　　2.饮食调护：低盐、低脂、优质蛋白质饮食。伴高血压患者应限盐<3g/d，调整饮食蛋白质与含钾食物的摄入。避免辛辣刺激之物及海鲜发物。

　　3.情志调摄：鼓励患者树立与疾病作斗争的信心，消除恐惧、忧虑、急躁、悲观、失望情绪，使其采取积极态度配合治疗。

　　4.严密观察水肿的部位、程度、消长规律，尿量及颜色。保持皮肤清洁干燥，避免溃破感染。

　　四、疗效评价

　　参照《慢性肾小球肾炎的诊断、辨证分型及疗效评定(试行方案)》(中华中医药学会肾病分会,上海中医药杂志.2006,40(6):8-9)。

　　(一)判定标准

　　1.疾病疗效判定标准

　　完全缓解：症状及阳性体征完全消失，尿蛋白及尿红细胞持续转阴，尿蛋白定量<0.2/24h，肾功能恢复或保持正常，持续3个月以上。

　　基本缓解：症状及阳性体征基本消失，尿蛋白及尿红细胞较治疗前减少≥50%，肾功能恢复或保持正常，或SCr较基础值无变化或升高<50%，持续3个月以上。

　　有效：症状及阳性体征明显好转，尿蛋白及(或)红细胞较治疗前减少≥25%，肾功能改善持续3个月以上，SCr较基础值升高<100%。

　　无效：临床表现与实验室检查无改善。

　　2.证候疗效判定标准

　　临床缓解：中医临床症状基本消失，症状积分减少≥90%。

　　显效：中医临床症状明显改善，症状积分减少≥70%，<90%。

　　有效：中医临床症状有所改善，症状积分减少≥30%，<70%。

　　无效：中医临床症状无改善或加重，症状积分减少<30%。

　　(二)判定方法

　　治疗前后，对比相关症状、指标、及中医证候积分量表分值变化进行疗效评价。

　　五、难点分析

　　1.中药治疗：扶正固本，强化脾肾的功能的重要性，以健脾益肾为主，同时因湿、热、瘀、浊等邪往往夹杂为患，治疗上要虚实兼顾。

　　2.要通过挖掘民间验方、单方，并在现代医学免疫理论的指导下，筛选出确有疗效的中药，应用于临床，如猫爪草、金樱子、芡实等。

　　3.治疗尿血要因势利导。若单纯止血则成瘀血，患者见尿中隐血则顾虑多，尿中红细胞的多少反应病情的变化。治疗尿血不能单纯止血，临床我们采用化瘀止血、凉血止血法、益气止血、祛风止血法以达到止血不留瘀的目的。

　　4.做好预防工作，尤其是注意上呼吸道感染和肠道感染的发生，加强适度锻炼，增强免疫力。

　　5.注意治疗的疗程要足，不能一见到效果，就立即停药。