一、本方案适应对象
中医病名：慢性肾衰，TCD编码：A04.05.13.02。
西医病名：慢性肾衰竭，ICD-10编码：N18.9。
二、诊断
(一)疾病诊断
1.中医诊断标准
慢性肾衰[参照中华人民共和国国家标准·中医临床诊疗术语疾病部分(GB/T16751.1-1997)国家技术监督局，1997]。
诊断依据：慢性肾衰是指由肾病日久，致肾气衰竭，气化失司，湿浊尿毒不得下泄，以少尿甚或无尿，或以精神萎靡，面色无华，口有尿味等为常见症状的肾衰病。
2.西医诊断标准
参考国际肾脏病组织2012年发布的《KDIGO-CKD指南》。
慢性肾衰竭(慢性肾脏病)定义：1.肾损害≧3个月，肾损害指肾脏结构或功能异常，伴或不伴GFR降低，表现为以下之一：病理异常;或有肾损害指标，包括血或尿成分异常，或影像学检查异常;2.GFR<60ml/min/1.73㎡≧3个月，有或无肾损害。
病期诊断
慢性肾衰竭(慢性肾脏病)(Chronic Kidney Disease, CKD)分为：
CKD1期、CKD2期、CKD3期、CKD4期、CKD5期
(二)证候诊断
1.正虚证：
(1)脾肾气虚证：倦怠乏力，气短懒言，食少纳呆，腰酸膝软，脘腹胀满，大便烂，口淡不渴。舌淡有齿痕，脉沉细。
(2)脾肾阳虚证：畏寒肢冷，倦怠乏力，气短懒言，食少纳呆，腰酸膝软，腰部冷痛，脘腹胀满，大便烂，夜尿清长。舌淡有齿痕，脉沉弱。
(3)气阴两虚证：倦怠乏力，腰酸膝软，口干咽燥，五心烦热，夜尿清长。舌淡有齿痕，脉沉。
(4)肝肾阴虚证：头晕，头痛，腰酸膝软，口干咽燥，五心烦热，大便干结，尿少色黄。舌淡红少苔，脉弦细或细数。
(5)阴阳两虚证：畏寒肢冷，五心烦热，口干咽燥，腰酸膝软，夜尿清长，大便干结。舌淡有齿痕，脉沉细。
2.标实证：
(1)水湿证：面肢浮肿，肢体困重，胸闷腹胀，恶心呕吐，纳呆便溏，舌淡胖苔白腻，脉濡或缓。
(2)湿热证：头重而沉，胸脘烦闷，口苦口粘，纳呆泛恶，尿色黄赤混浊，或灼热涩痛，大便粘滞不爽，舌质红苔黄腻，脉濡数或滑数。
(3)血瘀证：肢体刺痛、麻木，痛有定处，夜间加重，肌肤甲错，口唇紫暗，舌质黯淡或有瘀斑、舌下脉络迂曲，脉涩或结代。
(4)溺毒证：呕恶纳呆、口有氨味，神识呆钝，或烦闷不宁，皮肤瘙痒，衄血或便血，舌苔污浊垢腻，脉滑数。
三、治疗方法
(一)辨证论治(多本虚标实兼见)
1.正虚证
(1)脾肾气虚
治法：益气健脾补肾
推荐方药：四君子汤或其他益气健脾补肾方剂加减。党参、黄芪、白术、淮山、茯苓、山萸肉、菟丝子、炙甘草等。或具有同类功效的中成药。
(2)脾肾阳虚
治法：温补脾肾
推荐方药：实脾饮合肾气丸或其他温补脾肾方剂加减。熟附子、白术、茯苓、党参、干姜、仙灵脾、山萸肉、熟地、菟丝子、巴戟天等。或具有同类功效的中成药。
(3)气阴两虚
治法：益气养阴
推荐方药：参芪地黄汤或其他益气养阴方剂加减。黄芪、山萸肉、党参、熟地、淮山、茯苓、丹皮、首乌、菟丝子等。或具有同类功效的中成药。
(4)肝肾阴虚
治法：滋补肝肾
推荐方药：六味地黄汤合二至丸或其他滋补肝肾加减。山萸肉、熟地、淮山、茯苓、丹皮、女贞子、旱莲草、白芍、泽泻等。或具有同类功效的中成药。
(5)阴阳两虚
治法：阴阳双补
推荐方药：金匮肾气丸合二至丸或其他阴阳双补方剂加减。肉桂、仙灵脾、山萸肉、熟地、茯苓、泽泻、淮山、女贞子、旱莲草等。或具有同类功效的中成药。
2.标实证(可兼见)
(1)水湿证：可选用药物：法半夏、春砂仁、藿香、紫苏叶、茵陈、草果仁、茯苓皮等。
(2)湿热证：可选用药物：石苇、土茯苓、茵陈、大黄炭等。
(3)血瘀证：可选用药物：丹参、桃仁、三七、红花、蒲黄等。
(4)溺毒证：可选用药物：大黄、崩大碗(积雪草)等。
(二)院内制剂：可以辩证选用温肾化气丸(组成：仙茅、淫羊藿、巴戟天、续断、狗脊等。功用主治：温肾健脾，化气行水)、清中化湿丸(组成：苍术、厚朴、半夏、茯苓、黄芩等。功用主治：清热化湿，理气和中用于各种疾病证属中焦湿热者)、通腑逐瘀合剂(组成：木香、莪术、枳实、厚补、槟榔、炒麦芽等。功用主治：行气通腑，化瘀消痞)等药物。
(三)其他中医特色疗法
以下中医医疗技术适用于所有证型，可根据临床实际选用。
1.中药灌肠：选用泄浊排毒类中药，随证加减，加水500ml，煎取200ml。每次取30ml，加生理盐水100ml，调节温度为38～42℃保留灌肠，嘱患者保留1小时，每日1次，3周为1疗程。
2.中药外敷疗法：选用活血、利水、消肿类中药加入敷药专用袋内，将准备好的敷药专用袋贴敷于脐部或肢体等治疗部位，每次外敷6～8小时，每日1次。
3.中药蒸汽浴或沐足：选用安神、活血中药随证加减，加水煎煮至1000～2000ml，倒入熏蒸床或沐足按摩器内，熏蒸或浸泡温度为 41℃左右，时间30分钟。沐足同时按摩涌泉、三阴交、足三里等穴位，每日1次，3周为1疗程。
4.灸法：选取气海、关元、神阙、足三里等穴位随证加减，可使用艾灸箱或隔物灸，每次约20～30分钟，每日1次。
5.穴位贴敷：选用补肾泄浊类中药贴敷于神阙、涌泉、关元等穴位，4～6小时后取下即可。
其他，还可选择耳穴压豆、针刺、六气针法、穴位注射、磁热疗法、中药定向透药、中药热奄包等技术。
(四)运动康复：配合太极拳、八段锦等调养生息。
(五)西医治疗
主要参照2012年国际肾脏病组织制定的KDIGO诊治CKD临床实践指南：积极治疗原发病，纠正肾衰进展的危险因素，严格控制血压，控制血糖，降低蛋白尿，调节血脂，优质低蛋白饮食配合必需氨基酸，调节水电解质平衡(水、钠调节，高钾血症的处理，钙、磷调节)，纠正代谢性酸中毒，纠正贫血等。
当慢性肾衰患者出现下列客观标准或主观标准之一，内科保守治疗一周后复查仍出现或一个月内三次复查有两次出现，可考虑进行透析。
客观标准(中华医学会编著，临床诊疗指南肾脏病学分册，人民卫生出版社，2011 年)：
I.eGFR(肾小球滤过率)≤5ml/min/1.73m2(EPI 公式换算);
II.血钾≥6.5mmol/L;
Ⅲ.二氧化碳结合力<13mmol/L;
主观标准：
I.尿毒症性心包炎或胸膜炎;
II.尿毒症性脑病;
Ⅲ.充血性心力衰竭或难治性高血压;
Ⅳ. 明显的出血倾向;
Ⅴ. 持续恶化的营养不良(包括厌食、体重减轻、血清白蛋白降低)
(五)护理调摄要点
1.饮食调理：优质低蛋白饮食、低磷高钙饮食、低脂饮食、热量与糖类的摄入要满足机体生理代谢的需要，限制钾的摄入，限制水分和盐分的摄入、戒烟酒。
2.情志调理：加强疾病常识宣教，正确认识疾病，学会心理的自我调节，避免焦虑、紧张、抑郁、恐惧等不良情绪，保持心情舒畅，引导病人意识到自身价值，正确对待疾病。
3.健康指导：CKD4～5期病人要保护血管，尽量保留前臂、肘等部位的大静脉，以备用于血液透析治疗。
四、疗效评价
参考《中药新药临床研究指导原则(试行)》(中国医药科技出版社，2002年)拟定。
(一)评价标准
1.症状疗效判定标准
(1)显效
①临床症状积分减少≥60%。
②内生肌酐清除率增加≥20%。
③血肌酐降低≥20%。
以上①项必备，②、③具备1项，即可判定。
2.有效
①临床症状积分减少≥30%。
②内生肌酐清除率增加≥10%。
③血肌酐降低≥10%。
④治疗前后以血肌酐的对数或倒数，用直线回归方程分析，其斜率有明显意义者。
以上①项必备，其他具备l项，即可判定。
3.稳定
①临床症状有所改善，积分减少<30%。
②内生肌酐清除率无降低，或增加<10%。
③血肌酐无增加，或降低<10%。
以上①项必备，②、③具备1项，即可判定。
4.无效
①临床症状无改善或加重。
②内生肌酐清除率降低。
③血肌酐增加。
以上①项必备，②、③具备1项，即可判定。
5.证候疗效判定标准
临床痊愈 中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%。
显效 中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%。
有效 中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%。
无效 中医临床症状、体征均无明显改善，甚或加重，证候积分减少不足30%。
注：计算公式为：[(治疗前积分-治疗后积分)÷治疗前积分]×100%。
6.主要症状的疗效评价
主要进行对倦怠乏力、腰膝酸软、食少纳呆、恶心呕吐的疗效分析。
7.主要检测指标的疗效评价
主要进行对内生肌酐清除率、血肌酐、血红蛋白、血浆白蛋白、尿蛋白的疗效分析。
(二)评价方法
1.疾病有效率：采用内生肌酐清除率(Ccr)计算，内生肌酐清除率公式为: Ccr=(140-年龄)×体重(kg)/72×Scr(mg/dl) 或 Ccr=[(140-年龄)×体重(kg)]/[0.818×Scr(umol/L)] ，女性按计算结果×0.85。
注：Ccr(内生肌酐清除率) Scr(血肌酐)
2.症状有效率：根据临床积分评定(表1)。
表1 慢性肾功能衰竭症状分级量化表
|
症状 |
轻（1分） |
中（2分） |
重（3分） |
|
倦怠乏力 |
偶感疲乏，程度轻微，不耐劳力，可坚持轻体力劳动 |
一般活动即感乏力，间歇出现，勉强支持日常活动 |
休息亦感疲乏无力，持续出现，不能坚持日常活动 |
|
气短懒言 |
气力不足，多语则觉疲乏 |
体虚气短，懒于言语 |
语声低微、断续，或无力言语 |
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食少纳呆 |
食欲欠佳，口味不香，食量减少不超过1/4 |
食欲不振，口味不香，食量减少1/4~1/2 |
食欲甚差，无饥饿感，食量减少1/2以上 |
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腰酸膝软 |
晨起腰酸膝软，捶打可止 |
腰酸持续，膝软，下肢沉重 |
腰酸难忍，膝软不欲行走 |
|
畏寒肢冷 |
手足有时怕冷，不影响衣着，遇风出现 |
经常四肢怕冷，比一般人明显，夜晚出现 |
全身明显怕冷，着衣常较人差一季节 |
|
口干咽燥 |
咽喉微干，稍饮水即可缓解 |
咽喉干燥，饮水能解 |
咽喉干燥难忍，饮水也难缓解 |
|
五心烦热 |
手足心发热，偶有心烦 |
手足心发热，欲露衣被外，时有心烦 |
手足心发烫，欲持冷物，终日心烦不宁 |
|
头晕 |
头晕轻微，偶尔发生，不影响活动及工作 |
头晕较重，活动时出现，休息可安 |
头晕重，行走欲扑，终日不缓解，影响活动及工作 |
|
头痛 |
轻微头痛，时作时止 |
头痛持续 |
头痛难忍 |
|
恶心 |
每日泛恶1~2次 |
每日泛恶3~4次 |
频繁泛恶，每日4次以上 |
|
呕吐 |
每日呕吐1~2次 |
每日呕吐3~4次 |
频繁呕吐，每日4次以上 |
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肢体困重 |
体有困重感，尚未碍及活动 |
肢体沉重，活动费力 |
肢体沉重如裹，活动困难 |
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口干 |
夜间口干 |
口干少津 |
口干欲饮 |
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口苦 |
晨起口苦 |
口苦食不知味 |
口苦而涩 |
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水肿 |
晨起眼睑水肿 |
眼睑及双下肢水肿 |
全身水肿 |
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胸水 |
B超检查示少量胸水 |
B超检查示中等量胸水 |
B超检查示大量胸水 |
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腹水 |
B超检查示少量腹水 |
B超检查示中等量腹水 |
B超检查示大量腹水 |
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面色晦暗 |
面色暗黄而少光泽 |
面色暗黄而无光泽 |
面色暗黑而无光泽 |
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腰痛 |
腰痛隐隐，偶有发作 |
腰痛较重，转侧不利 |
腰部刺痛难忍 |
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手足搐搦 |
偶有手足搐搦 |
时有手足搐搦 |
频繁手足搐搦 |
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抽搐痉厥 |
偶有抽搐痉厥 |
时有抽搐痉厥 |
频繁抽搐痉厥 |
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脘腹胀满 |
脘腹稍胀。可以忍受，不影响饮食 |
脘腹胀满，空腹缓解，饮食减少 |
脘腹胀满，终日不解，难以忍受 |
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大便不实 |
大便不成型，1日1次 |
大便不成型，1日2次 |
大便不成型，1日3次 |
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大便干结 |
大便干结，每日一行 |
大便秘结，两日一行 |
大便秘结，数日一行 |
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口淡不渴 |
轻微口淡，口不渴 |
口淡无味，口不渴 |
口淡不欲饮食，口不渴 |
|
口中粘腻 |
微感口中粘腻，不影响食欲 |
口中粘腻，影响食欲下降 |
口中粘腻难受，不欲饮食 |
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腰部冷痛 |
微感腰部冷痛 |
腰部冷痛明显，可以忍受 |
腰部冷痛难忍 |
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夜尿清长 |
夜尿量多色白，每夜2次 |
夜尿量多色白，每夜3-4次 |
夜尿量多色白，每夜5次以上 |
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尿少色黄 |
尿少色稍黄 |
尿深黄而少 |
尿黄赤不利 |
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肌肤甲错 |
肌肤局限性粗糙干燥失润 |
肌肤粗糙干燥、角化脱屑，基地潮红可融成片 |
肌肤广泛性粗糙干燥、角化，形如蛇皮 |
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肢体麻木 |
手足麻木 |
四肢麻木 |
全身麻木 |
舌脉：具体描述，不计分
五、难点分析：
1、部分患者对本病存在恐惧心理或者期望值太高
慢性肾衰的治疗是个长期的过程，而有些慢性肾衰的内科保守治疗常常取效慢，其发展的最终结局多为尿毒症，需要透析治疗，因此有很多患者对本病存在恐惧心理，形成巨大的心理负担，影响治疗的效果。因此，需要向患者做好解释工作，树立对治疗的信心。而有些病人对本病认识不足，期望值过高，认为中药能够治愈慢性肾衰，因此需要病人明白，本病的治疗是个长期过程，改善患者生活质量、提高生存率是治疗的主要目的，一般治愈的可能不大，特别是肾脏已经出现萎缩的患者。
2、中医特色治疗方法患者不接受
虽然中医特色治疗方法很多，而且有些效果不错，但慢性肾衰患者多长期患病，经济条件差，吃药输液患者能接受，对中医特色治疗却不能接受，认为价格高增加了其经济负担，疗效不明显，至少不能很快见到疗效。同时对于特色治疗方法，目前国内中医界没有公开的、公正的、可信的研究报告证明其有效性，这也是影响患者接受的很重要的原因。如果想要很好的研究，花费不会小，没有一定的经济实力是无法进行研究的，从目前医院的情况看，虽然医院鼓励科研项目的进行，但科研多是自费，获得资助很难，而我们自己没有经济条件进行研究，无法筹措足够的资金，十分可惜。而如果一旦研究证明其无效，这不是个人能够承受的结果。
慢性肾衰中医诊疗方案能够有效缓解CRF患者的临床症状;能够有效保护患者的肾功能,延缓肾衰快速进展;能够有效改善患者的营养状况和血脂、凝血、钙磷等代谢情况,减少CRF某些并发症发生和发展;能够全面提高患者生活质量,包括生理健康、心理健康和肾脏病相关领域的生活质量;且使用较为安全,无严重副作用。因此，应该充分发挥中医药优势。
