姓名：陶某 年龄：50岁 性别：男 就诊日期：2019.1.7
病历：慢性肾衰，去年12月份，尿蛋白3+，尿酸665，尿素氮15.79，肌酐124，服中药治疗后上述略减，刻下：无明显不适，面色萎黄，舌质淡红，苔白，脉沉
辨证：脾肾气虚
处方：黄芪30g 党参15g 当归15g 熟地15g 厚朴10g
枳壳10g 白术10g 大黄10g 干姜10g 茵陈15g
荷叶15g
颗粒剂，21付
二诊 日期：2020.1.28
病情好转，24小时尿蛋白341.4×2.5，无明显不适，，血压稳定，大便1日2次，舌质红少苔，体胖大，脉沉
处方：上方改黄芪45g 改白术20g
颗粒剂，21付
三诊 日期：2020.2.18
病情好转，纳可，小便有沫，大便1日2次，舌质红，体胖，苔薄白，脉沉弦
处方：上方加白芥子10g 王不留行10g 冬葵子10g 车前子10g
四诊 日期：2019.3.11
今查24小时尿蛋白定量1.2g/24h，舌淡苔白，脉弦，目前高血压服用得高宁、利血平控制，嘱停利血平，加用替米沙坦40mg/qd
处方：中药前方+金樱子10g，沙苑子10g，芡实10g 去白芥子
五诊 日期：2019.4.1
病情稳定，血压130/80mmHg，无浮肿，无恶心呕吐，纳可，24小时尿蛋白764×3，面色萎黄，舌淡质红，苔白，脉弦
处方：生黄芪40g 党参15g 白术20g 当归15g 金樱子6g
白芍15g 川芎15g 云苓10g 厚朴10g 大黄12g
干姜10g 附子5g 茵陈15g 薄荷15g 甘草10g
颗粒剂 21付
六诊 日期：2019.4.22
病情稳定，无恶心呕吐，无劳累，血压稳定，24小时尿蛋白789×2.5，血肌酐124，尿素氮12.16，舌质淡红，苔白，脉沉弦
处方：上方改黄芪45g 白术30g 鸡血藤15g 去当归 加菟丝子20g
七诊 日期：2019.5.6
病情稳定，面色红润，血压稳定，无劳累，纳可，无腹胀，大便1日2次，舌质淡红，苔白，脉沉
处方：生黄芪50g 党参15g 白术30g 当归15g 枳壳10g
金樱子6g 白芍15g 川芎15g 云苓10g 厚朴10g
大黄12g 干姜10g 肉桂6g 茵陈15g 荷叶15g
甘草10g 菟丝子20g
颗粒剂 3周
八诊 日期：2019.7.15
病情稳定，面色萎黄，尿素11.82，肌酐130.19，尿酸580.35，无乏力，纳可，大便1次2次，舌质淡红，苔白，脉沉
处方：白术30g 菟丝子15g 当归15g 黄芪50g 党参15g
大黄12g 厚朴12g 枳壳10g 茵陈15g 荷叶15g
甘草10g
颗粒剂，3周
九诊 日期：2019.8.15
病情稳定，面色红润，纳可，无腹胀，大便1日2-3次，质稀，舌质淡红，苔白，脉弦大 BP140/86mmHg
辨证：脾虚挟湿滞
处方：上方去枳壳，加枳实10g
颗粒剂，3周
十诊 日期：2019.9.26
病情稳定，精神科，纳可，无腹胀，大便1日2-3次，质稀，舌质淡红，少苔，脉弦
处方：白术30g 菟丝子15g 当归15g 黄芪50g 党参15g
大黄12g 干姜6g 厚朴10g 枳壳10g 山药15g
甘草10g
颗粒剂，21付
十一诊 日期：2019.11.6
病情稳定，无明显不适，肾功：尿素氮10.6，肌酐139.3，尿酸540，舌质淡红，体略胖，苔白，脉弦
处方：上方加云苓15g
颗粒剂，21付
十二诊 日期：2019.12.19
病情稳定，24小时尿蛋白534.2×3，口干，无明显不适，大便日2次，舌质淡红，苔薄白少，脉沉
处方：云苓15g 菟丝子15g 白术30g 黄芪50g 党参15g
大黄 厚朴10g 枳壳10g 山药15g 泽泻10g
桂枝
十三诊 日期：2020.1.20
病情稳定，无明显不适，大便1日2次，舌质淡红，苔薄白，脉沉弦
处方：上方加茯苓30g
颗粒剂，21付
十四诊 日期：2020.3.9
病情稳定，血肌酐128.29，尿酸504，BUN13.7，咳嗽略有痰，纳可眠可。舌质略红，苔薄白，脉弦
处方：生黄芪45g 丹参15g 川芎10g 金樱子6g 大黄12g
干姜6g 青皮10g 茵陈15g 蒲黄10g 五灵脂10g
颗粒剂，21付
十五诊 日期：2020.4.20
病情稳定，24小时尿蛋白366.7×2.5，晨起略恶心，纳可，眠可，舌质淡红，苔白，脉沉
处方：生黄芪45g 山药30g 当归15g 芡实6g 金樱子6g
大黄12g 干姜6g 茵陈15g 白术10g 泽泻10g
党参15g
颗粒剂，21付
十六诊 日期：2020.6.1
病情稳定，面色可，无乏力，血压稳定，无浮肿，舌质红，体胖，脉沉弦
处方：上方加云苓10g
颗粒剂，21付
十七诊 日期：2020.7.20
纳差稳定，面色萎黄，无乏力，24小时尿蛋白410×2.7，尿酸450.1，尿素氮12.8，血肌酐155.67，舌质淡红，苔白，脉沉弦
处方：白术30g 党参15g 黄芪60g 芡实6g 菟丝子15g
大黄12g 干姜10g 云苓10g 甘草10g 附子6g
山药30g 当归15g
十八诊 日期：2020.9.28
病情稳定，面色萎黄，血压稳定，无明显不适，纳可，舌质淡红，苔白，脉沉弦
处方：党参15g 黄芪60g 附子6g 干姜6g 大黄12g
白术30g 云苓10g 山药15g 当归15g 升麻15g
金樱子6g
颗粒剂，21付
十九诊 日期：2020.11.12
病情稳定，面色萎黄，偶有恶心，大便日1次，舌淡红，苔白，脉沉
处方：上方改 大黄15g 附子10g 干姜10g 泽泻10g 桂枝6g
颗粒剂 21付
二十诊 日期：2020.12.24
病情稳定，无恶心，大便1日1次，血压160/100mmHg，舌质淡红，苔白，脉弦
处方：上方改大黄20g 加茵陈15g
颗粒剂，21付
按语：慢性肾衰竭是各种急慢性肾脏疾病进一步发展导致肾功能的进行性损害，尤其以慢性肾小球肾炎为主，主要表现为体内代谢产物、毒素的积聚和内环境的紊乱。
