一、本方案适应对象

中医病名：第一诊断：水肿(TCD编码：BNS010)。

西医病名：第一诊断：肾病综合征（ICD编码：N04.9）。

二、诊断

（一）疾病诊断

1.中医诊断标准：参照慢肾风诊疗方案，其比较符合慢肾风重症者。

2.西医诊断标准：参考人民卫生出版社《内科学》第八版。

①尿蛋白大于3.5g/d；②血浆白蛋白低于30g/L；③水肿；④高脂血症。其中①②两项为诊断所必需。

（二）中医症候诊断

1.本证：

（1）脾肾气虚证：腰脊酸痛，疲倦乏力，或浮肿，纳少或脘胀；大便溏，尿频或夜尿多。舌质淡红、有齿痕，苔薄白，脉细。

（2）肺肾气虚证：颜面浮肿或肢体肿胀，疲倦乏力，少气懒言，易感冒，腰脊酸痛；面色萎黄。舌淡，苔白润、有齿痕，脉细弱。

（3）脾肾阳虚证：全身浮肿，面色白光白，畏寒肢冷，腰脊冷痛（腰膝酸痛），纳少或便溏（泄泻、五更泄泻）；精神萎靡，性功能失常（遗精、阳痿、早泄），或月经失调。苔白，舌嫩淡胖，有齿痕，脉沉细或沉迟无力。

（4）气阴两虚证：面色无华，少气乏力，或易感冒，午后低热，或手足心热，腰痛或浮肿；口干咽燥或咽部暗红、咽痛。舌质红或偏红，少苔，脉细或弱。

（5）肝肾阴虚证：目睛干涩或视物模糊，头晕耳鸣，五心烦热或手足心热或口干咽燥，腰脊酸痛；遗精，滑精，或月经失调。舌红少苔，脉弦细或细数。

2.标证：

（1）水湿证：颜面或肢体浮肿。舌苔白或白腻，脉细或细沉。

（2）湿热证：皮肤疖肿、疮疡，咽喉肿痛，小溲黄赤、灼热或涩痛不利，面目或肢体浮肿；口苦或口干、口粘；脘闷纳呆，口干不欲饮。苔黄腻，脉濡数或滑数。

（3）湿浊证：纳呆，恶心或呕吐，口中粘腻，血尿素氮、肌酐偏高；脘胀或腹胀，身重困倦，精神萎靡。舌淡红苔白厚腻，脉沉濡。

（4）血瘀证：面色黧黑或晦暗；腰痛固定或呈刺痛；舌色紫暗或有瘀点、瘀斑；肌肤甲错或肢体麻木。脉象细涩。

三、治疗方案

（一）辨证论治（多本虚标实兼见）：

中医辨证治疗依据中医辨证原则，一般在本虚辨证基础上，结合标实证进行药物加减。根据中成药的组成，注意药物之间的相互作用，避免重复用药，并结合患者的具体情况酌量使用。本病多兼瘀，要注意活血化瘀药的使用。

1.本证

（1）脾肾气虚证

治法：健脾益肾

①推荐方药：四君子汤、四苓散、异功散等健脾益肾方剂。党参、生黄芪、生白术、茯苓、薏苡仁、杜仲、淮牛膝、泽泻、甘草等。或具有同类功效的中成药。

②中药泡洗：选用补气健脾中药随证加减，可以口服中药煎后之药渣再煎煮后，将膝关节以下皮肤全部浸没于药液中，水温在40～42℃，每日或隔日1次，7天为1疗程，每次15～30分钟，水温不宜过高，以免烫伤皮肤。

③饮食疗法：宜食补气健脾之物，忌辛辣、油腻、生冷之品。可选用甘栗、红枣、山药、胡萝卜、鸡肉等食物。

（2）肺肾气虚证

治法：补益肺肾

①推荐方药：益气补肾汤等补益肺肾方剂。党参、黄芪、白术、茯苓、山药、炙甘草、大枣等。或具有同类功效的中成药。

②中药泡洗：选用补益肺肾中药随证加减，或者口服中药煎后之药渣再煎煮后泡洗。

③饮食疗法：宜食补气之物，如山药、大枣等。

（3）脾肾阳虚证：

治法：温补脾肾

①推荐方药：附子理中丸、济生肾气丸等温补脾肾方剂。附子、炙桂枝、党参、白术、生黄芪、茯苓皮、车前子（包）、泽泻、干姜、炙甘草等。或具有同类功效的中成药。

②中药泡洗：选用温补脾肾中药随证加减，或者口服中药煎后之药渣再煎煮后泡洗。

③针灸治疗：取水分、气海、三焦俞、三阴交等穴位针刺，每日1次，10日为一疗程。

④敷贴法：用附子、肉桂、细辛等打成粉，调成饼状，外敷于关元穴，敷贴时间可在2～4小时之内，敷贴前后需做好局部皮肤清洁工作，每日1～2次。

⑤饮食疗法：宜食温补之物，如生姜、大枣、鸡肉、鹿茸等，忌生冷之品。

（4）气阴两虚证

治法：益气养阴

①推荐方药：参芪地黄汤或其他益气养阴方剂。党参、黄芪、生地、山药、山茱萸、丹皮、泽泻、茯苓等。或具有同类功效的中成药。

②中药泡洗：选用益气养阴中药随证加减，或者口服中药煎后之药渣再煎煮后泡洗。

③饮食疗法：宜食补气养阴之物，可选用大枣、阿胶、百合、精瘦猪肉等。

（5）肝肾阴虚证

治法：滋养肝肾

①推荐方药：六味地黄汤或其他滋养肝肾方剂。熟地、山茱萸、山药、泽泻、丹皮、茯苓、枸杞子、菊花等。或具有同类功效的中成药。

②中药泡洗：选用滋养肝肾中药随证加减，或者口服中药煎后之药渣再煎煮后泡洗。

③饮食疗法：宜食滋阴之物，如百合、阿胶、鸭肉、大枣等，忌辛辣、油腻之品。

2.标证（可兼见）

（1）水湿证

治法：利水消肿

①推荐方药：生姜皮、桑白皮、陈皮、大腹皮、茯苓皮等。或具有同类功效的中成药。

②中药泡洗：选用利水消肿中药随证加减，或者口服中药煎后之药渣再煎煮后泡洗。

③饮食疗法：宜食尿消肿之物，忌辛辣、油腻、生冷之品。可选用冬瓜、瓠子、萝卜、薏仁等。

（2）湿热证

治法：清利湿热

①推荐方药：柴胡、泽泻、车前子、通草、生地、当归、炒栀子、炒黄芩、甘草等。或具有同类功效的中成药。

②中药泡洗：选用清利湿热中药随证加减，或者口服中药煎后之药渣再煎煮后泡洗。

③饮食疗法：宜食清热利湿之物，忌辛辣、油腻、生冷之品。可选用冬瓜、瓠子、菊花、萝卜、薏仁等。

（3）湿浊证

治法：化湿泄浊

①推荐方药：制苍术、白术、茯苓、泽泻、猪苓、车前子（包）、姜半夏、陈皮10g，制大黄、六月雪等。或具有同类功效的中成药。

②中药泡洗：选用健脾化湿中药随证加减，或者口服中药煎后之药渣再煎煮后泡洗。

③饮食疗法：宜食健脾利湿之物，忌辛辣、油腻、生冷之品。可选用山楂、冬瓜、萝卜、白扁豆、薏米等。

（4）血瘀证

治法：活血化瘀

①推荐方药：柴胡、当归、生地、川芎、赤芍、牛膝、桔梗、枳壳、甘草、桃仁、红花等。或具有同类功效的中成药。

②中药泡洗：选用活血化瘀中药随证加减，或者口服中药煎后之药渣再煎煮后泡洗。

③饮食疗法：忌辛辣、油腻、生冷之品。可选用三七、当归、乌鸡、黑鱼等。

（二）院内制剂：可以辩证选用益肾解毒合剂（组成：茯苓、黄芪、山萸肉、丹参、红花、赤芍、黄芩等。功用主治：健脾益肾，清利湿热，祛瘀解毒，消除蛋白尿）、温肾化气丸（组成：仙茅、淫羊藿、巴戟天、续断、狗脊等。功用主治：温肾健脾，化气行水）、清中化湿丸（组成：苍术、厚朴、半夏、茯苓、黄芩等。功用主治：清热化湿，理气和中用于各种疾病证属中焦湿热者）、通腑逐瘀合剂（组成：木香、莪术、枳实、厚补、槟榔、炒麦芽等。功用主治：行气通腑，化瘀消痞）等药物。

（三）其他中医特色疗法

1.耳穴压豆：每3日1 次，10 日为一疗程，有健脾益肾，利水消肿之功。

2.穴位贴敷法：用附子、肉桂、细辛、川椒等中药颗粒剂，调成饼状，外敷于关元、肾俞、腰阳关、命门或志室等穴。效果温阳补肾，提高机体自身免疫力。适应于肾阳虚证患者。

3.灸法：选穴：中脘、关元、气海；足三里、涌泉；肾俞、命门。每次2～3个穴位，15分钟，局部发热为止每天一次，一周一疗程。效果：温经散寒、防御保健。适用于慢性肾脏疾病免疫力低下、脾肾阳虚患者。

4.中药足浴：大黄、当归、红花、赤芍、生牡蛎、土茯苓、丹参、杜仲、川断、地肤子、白鲜皮等中药颗粒剂加热水溶开，水温39～40℃足浴30分钟，每天一次。

5.穴位注射：取足三里（双）或肾俞（双），每日每穴注射黄芪注射液2ml，14天为一疗程。适用于慢性肾病易于感冒患者，可提高免疫力、预防感冒。

6.磁热疗法：选肾俞，使用磁疗灯照射30分钟，适用于慢性肾脏疾病免疫力低下、脾肾阳虚患者。

7.中药定向透药（离子导入）：根据患者病情辨证处方选药，给予离子导入。

8.根据病情，还可选择中药蒸汽浴、中药热奄包等疗法。

（四）、西药治疗

包括治疗原发病，消除可逆因素，如控制血压、降脂降糖、抗感染、纠正电解质紊乱、纠正血容量不足、激素及免疫抑制等治疗。可参考《肾脏病学》第3版（王海燕主编，人民卫生出版社，2008年）。

（五）护理

1.生活起居：预防感冒，节制房事，忌食烟酒，减肥，适当锻炼。重症患者应绝对卧床休息。高度水肿而致胸闷憋气者，可取半坐卧位。下肢水肿严重者，适当抬高患肢。水肿减轻后可适当活动。

2.饮食调护：低盐、低脂、优质蛋白质饮食。伴高血压患者应限盐＜3g/d，调整饮食蛋白质与含钾食物的摄入。避免辛辣刺激之物及海鲜发物。

3.情志调摄：鼓励患者树立与疾病作斗争的信心，消除恐惧、忧虑、急躁、悲观、失望情绪，使其采取积极态度配合治疗。

4.严密观察水肿的部位、程度、消长规律，尿量及颜色。保持皮肤清洁干燥，避免溃破感染。

四、疗效评价

（一）评价标准

1.疾病疗效判定标准

完全缓解：症状及阳性体征完全消失，尿蛋白及尿红细胞持续转阴，尿蛋白定量＜0.2/24h，肾功能恢复或保持正常，持续3个月以上。

基本缓解：症状及阳性体征基本消失，尿蛋白及尿红细胞较治疗前减少≥50%，肾功能恢复或保持正常，或SCr较基础值无变化或升高＜50%，持续3个月以上。

有效：症状及阳性体征明显好转，尿蛋白及（或）红细胞较治疗前减少≥25%，肾功能改善持续3个月以上，SCr较基础值升高＜100%。

无效：临床表现与实验室检查无改善。

2．证候疗效评定标准

采用尼莫地平法计算，疗效指数=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。

临床痊愈：症状、体征消失或基本消失，疗效指数≥90%。

显效：症状、体征明显改善，70%≤疗效指数<90%。

有效：症状、体征明显好转，30%≤疗效指数<70%。

无效：症状，体征无明显改善，甚或加重，疗效指数<30%。

3.根据化验结果进行评价，24h尿蛋白定量小于1g为治愈，24h尿蛋白定量逐渐减少为控制，无变化为未愈。

（二）评价方法

1．入院时的诊断与评价：在入院1～7天内完成。内容包括评价标准的各项内容。

2．治疗过程中的评价：对中医证候学内容进行定期评价，每周进行一次。

3．出院时的评价：对所有患者进行“评价标准”中“中医证候学”和“生活质量进行评价，根据需要和实际情况进行评价。

五、难点分析及解题思路

难点之一：病情迁延、难以根治

多数肾病综合征患者治疗有效，症状可以减轻，但有很多肾病综合征患者尿蛋白难以控制，或水肿难消，这与其病理类型有关。

难点之二：本病有继发和原发的不同，而且其病理类型不同，治疗亦不同，预后亦有区别，但有很多病人对肾穿刺有恐惧心理，不能配合行肾穿刺病理活检，对治疗效果有很大影响。

难点之三：盐酸氮芥注射液及大剂量长期应用激素的副作用明显，尤其是盐酸氮芥注射液对静脉输液血管壁损伤明显，常可见静脉炎，若漏出血管外，导致局部组织坏死；或出现骨髓抑制，故应密切观察血象变化，每周査血象1～2次。大剂量长期应用激素可出现机体抵抗力降低，诱发或加重感染，向心性肥胖，失眠、癫痫等精神症状。应联合口服及外用中药缓解其副作用。