中医病名：第一诊断为胃疡（BNP010）。
西医病名：第一诊断为消化性溃疡（胃、十二指肠溃疡）（ICD-10编码为：K25.901、K26.901、K27.901）。
一、诊断
（一）疾病诊断
1.中医诊断标准
参考中华中医药学会脾胃病分会《消化性溃疡中医诊疗共识意见》（2016年）。
主要症状：胃脘痛（胀痛、刺痛、隐痛、剧痛及喜按、拒按）、脘腹胀满、嘈杂泛酸、善叹息、嗳气频繁、纳呆食少、口干口苦、大便干燥。
次要症状：性急易怒、畏寒肢冷、头晕或肢倦、泛吐清水、便溏腹泻、烦躁易怒、便秘、喜冷饮、失眠多梦、手足心热、小便淡黄。
具备主证2项加次证1项，或主证第1项加次证2项即可诊断。
2.西医诊断标准
参考中华消化杂志编委会《消化性溃疡病诊断与治疗规范建议》（2010年）。
（1）慢性病程、周期性发作、节律性中上腹痛伴反酸者。
（2）伴有上消化道出血、穿孔史或现症者。
（3）胃镜证明消化性溃疡。
（4）X线钡餐检查证明是消化性溃疡。
（二）疾病分期
参考《内科学》（葛均波、徐永健主编，人民卫生出版社，2013年版）。
A1期：溃疡呈圆形或椭圆形，中心覆盖厚白苔，可伴有渗出或血痂，周围潮红，充血水肿明显。
A2期：溃疡覆盖黄色或白色苔，无出血，周围充血水肿减轻。
H1期：溃疡处于愈合中期,周围充血、水肿消失，溃疡苔变薄、消退，伴有新生毛细血管。
H2期：溃疡继续变浅、变小，周围粘膜皱襞向溃疡集中。
S1期：溃疡白苔消失，呈现红色新生粘膜，陈红色瘢痕期。
S2期：溃疡的新生粘膜由红色转为白色，有时不易与周围粘膜区别，称白色瘢痕期。
（三）证候诊断
1.肝胃不和证：胃脘胀痛，窜及两胁；善叹息，遇情志不遂胃痛加重；嗳气频繁；口苦；性急易怒；嘈杂泛酸。舌质淡红，苔薄白或薄黄；脉弦。
2.脾胃气虚证：胃脘隐痛；腹胀纳少，食后尤甚；大便溏薄；肢体倦怠；少气懒言；面色萎黄；消瘦。色淡苔白；脉缓弱。
3.脾胃虚寒证：胃脘隐痛，喜暖喜按；空腹痛重，得食痛减；纳呆食少；畏寒肢冷；头晕或肢倦；泛吐清水；便溏腹泻。舌质胖，边有齿痕，苔薄白；脉沉细或迟。
4.脾胃湿热证：胃脘疼痛，痛势急迫，有灼热感；口感口苦；恶心不适；泛酸；小便色黄短赤，大便粘腻不爽，舌质红，苔黄白厚腻，脉弦滑有力。
5.肝胃郁热证：胃脘痛势急迫，有灼热感；口干口苦；吞酸嘈杂；烦躁易怒；便秘；喜冷饮。舌质红，苔黄或苔腐或苔腻；脉弦数或脉弦。
6.胃阴不足证：胃脘隐痛或灼痛；似饥而不欲食，口干不欲饮；口干舌燥；纳呆干呕；失眠多梦；手足心热；大便干燥。脉细数；舌红少津裂纹、少苔、无苔或剥苔。
二、治疗方法
（一）辨证论治
1.肝胃不和证
治法：疏肝理气
(1)推荐方药：柴胡疏肝散加减。柴胡、陈皮、白芍、枳壳、海螵蛸、麦芽、三七粉（冲服）、香附、佛手、元胡、甘草等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂），如我院自制制剂柴胡疏肝合剂。
（2）针灸治疗
选穴：中脘、内关、足三里、阳陵泉、合谷、太冲等。针刺手法以泄法为主，重在泄肝气以和胃气。对于足三里选为佐助之穴，采用补脾以扶助胃气。以上腧穴可以交替针刺。
（3）中药穴位贴敷：取中脘、神阙、胃俞、脾俞、天枢五穴进行中药穴位贴敷。吴茱萸、小茴香、细辛、冰片加适量姜汁调成糊状，置于无菌纺纱中，贴敷于穴位，胶布固定。
2.脾胃气虚证
治法：健脾益气
（1）推荐方药：四君子汤加减。党参、白术、茯苓、厚朴、木香、砂仁、三七粉（冲服）、海螵蛸、炙甘草等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂），如院内自制制剂胃炎保康丸。
（2）针灸治疗
选穴：中脘、内关、足三里、脾俞、胃俞等。针刺手法以补益为主。以上腧穴可以交替针刺。
（3）中药穴位贴敷：取中脘、神阙、胃俞、脾俞、天枢五穴进行中药穴位贴敷。吴茱萸、小茴香、细辛、冰片加适量姜汁调成糊状，置于无菌纺纱中，贴敷于穴位，胶布固定。
3.脾胃虚寒证
治法：温中健脾
（1）推荐方药：黄芪建中汤加减。黄芪、党参、白芍、白术、陈皮、干姜、白及、三七粉（冲服）、茯苓、大枣、饴糖、甘草等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂），可联合口服黄芪生脉饮及补中益气丸。
（2）针灸治疗
选穴：足三里、血海、关元、天枢、里内庭、脾俞、章门等。针刺手法以补益为主。以上腧穴可以交替针刺。
（3）中药穴位贴敷：取中脘、上脘、胃俞、脾俞、足三里五穴进行中药穴位贴敷。吴茱萸、小茴香、细辛、冰片加适量姜汁调成糊状，置于无菌纺纱中，贴敷于穴位，胶布固定。
4.脾胃湿热证
治法：清中化湿
（1）推荐方药：清中化湿汤加减。苍术、厚朴、半夏、陈皮、黄连、竹茹、薏苡仁、茯苓、枳壳、栀子、黄芩、莱菔子、鸡内金等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂），如我院自制制剂清中化湿丸。
（2）针灸治疗
选穴：选内关、中脘、阴陵泉、太冲、内庭等穴，针刺用泻法。以上腧穴可以交替针刺。
（3）中药穴位贴敷：取中脘、神阙、天枢、胃俞、脾俞五穴进行中药穴位贴敷。黄连、黄芩、乳香、没药、冰片加适量姜汁调成糊状，置于无菌纺纱中，贴敷于穴位，胶布固定。
5.肝胃郁热证
治法：疏肝泄热
（1）推荐方药：化肝煎加减。栀子、丹皮、青皮、陈皮、浙贝母、黄连、海螵蛸、白及、三七粉、茯苓、甘草等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂），如丹栀逍遥丸、利胆和胃丸（本院自制制剂）。
（2）针灸治疗
选穴：选内关、中脘、足三里、阴陵泉、上巨虚、太冲、内庭等穴，针刺用泻法。以上腧穴可以交替针刺。
（3）中药穴位贴敷：取中脘、神阙、天枢、胃俞、脾俞五穴进行中药穴位贴敷。黄连、黄芩、乳香、没药、冰片加适量姜汁调成糊状，置于无菌纺纱中，贴敷于穴位，胶布固定。
6.胃阴不足证
治法：养阴益胃
（1）推荐方药：益胃汤加减。沙参、麦冬、白及、三七粉、生地、佛手、玉竹、白芍、百合、甘草等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂），可联合口服生脉饮及逍遥丸。
（2）针灸治疗
选穴：选脾、胃、中脘、内关、足三里、三阴交、太溪等穴，针刺用补法。以上腧穴可以交替针刺。
（3）中药穴位贴敷：取中脘、上脘、胃俞、脾俞、足三里五穴进行中药穴位贴敷。黄连、黄芩、乳香、没药、冰片加适量姜汁调成糊状，置于无菌纺纱中，贴敷于穴位，胶布固定。
（二）其他中医特色疗法
以下中医医疗技术适用于所有证型。
中医定向透药疗法：选取热敏穴位为定向透药点，热敏穴位以腹部、背部及小腿外侧为热敏穴位高发区，多出现在中脘、肝俞、脾俞、阳陵泉、足三里等区域。每次选取上述2个穴位，每天1次，10次为1个疗程，每次治疗以中等频率脉冲刺激为度，疗程间休息2～5天，共2～3个疗程。临床可根据具体情况，选用TDP神灯联合中药热奄包治疗等治疗。
（三）西药治疗
详细采集病史，进行临床查体，胃镜，评估病情严重程度，如患者病情较重，可参照中华消化杂志编委会《消化性溃疡病诊断与治疗规范建议（2010年）》合并应用药物，提高溃疡愈合质量。
1.采用标准剂量的质子泵抑制剂每日一次，早餐前半小时服药。胃溃疡需同时应用胃粘膜保护剂。如病情需要，可在标准疗程（十二指肠溃疡4周，胃溃疡6-8周）基础上适当延长疗程时间，或静脉应用质子泵抑制剂。
2.对于幽门螺杆菌阳性的消化性溃疡患者,参照相关幽门螺杆菌共识意见，进行幽门螺杆菌根除治疗。
（四）护理调摄要点
1.饮食调护
（1）少量多餐定时定量
（2）避免辛辣刺激性饮食
禁忌肥甘厚味；禁忌过食辛、酸及易产酸食物；禁忌易阻气机食物等；禁忌寒凉生冷食物等；禁忌坚硬的食物。
（3）选择细软易消化食物。
2.心理调护
针对溃疡病人采取有针对性的心理、社会文化的护理。通过下棋、看报、听音乐等消除紧张感，还可配合性格训练，如精神放松法、呼吸控制训练法、气功松弛法等，减少或防止溃疡的发生。告知病人情绪反应与溃疡的发展及转归密切相关，提高病人情绪的自我调控能力及心理应急能力；全面客观地认识溃疡病；告诫病人重视不良行为的纠正。
3.健康教育
（1）去除诱因
去除溃疡病发生的诱因，如饥饱不调、烟酒及辛辣饮食刺激、过度劳累及精神抑郁、焦虑，滥用药物等。嘱溃疡病患者生活、饮食要有规律， 劳逸要结合得当, 保证睡眠充足。
（2）出院指导
出院时，嘱患者停药后1个月务必回院复查。避免使用致溃疡病药物，如皮质类固醇激素、非甾体类药物；出院后仍要注意休息，做到起居有常，劳逸结合，避免寒冷和情志刺激，谨遵饮食宜忌。
三、疗效评价
参照中华中医药学会脾胃病分会《消化性溃疡中医诊疗共识意见（2016年）》和中药新药临床研究指导原则。
（一）评价标准
1.症状疗效评价标准
按症状轻重分为4级（0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ），积分分别为0分、1分、2分、3分。
评定标准：①临床痊愈：原有症状消失； ②显效：原有症状改善2级者；③有效：原有症状改善1级者；④无效：原有症状无改善或原症状加重。
2.证候疗效评定标准
临床痊愈：主要症状、体征消失或基本消失，疗效指数≥95%；
显效：主要症状、体征明显改善，70%≤疗效指数<95%；
有效：主要症状、体征明显好转，30%≤疗效指数<70%；
无效：主要症状，体征无明显改善，甚或加重，疗效指数<30%。
3.胃镜下疗效评定标准
临床治愈：溃疡疤痕愈合或无痕迹愈合；
显效：溃疡达愈合期(H2期)，或减轻2个级别；
有效：溃疡达愈合期(H1期)，或减轻1个级别；
无效：内镜无好转者或溃疡面积缩小小于50%。
4.生存质量评价标准
中医药治疗消化性溃疡可以改善患者的生存质量。主观评价指标中，健康相关生存质量最受关注，患者报告结局指标（patient reported outcomes, PRO）量表的研制已引起普遍关注。患者报告结局指标是近些年来国外在健康相关的生存质量之上发展起来的评价指标。PRO量表, 即患者报告结局指标的测评量表, 包括所有直接来自患者或家属的关于其生活、健康状况和治疗的报告内容。在慢性病领域, 从患者报告结局指标的角度入手,以量表作为工具来评价中医临床疗效, 已经逐渐被认可。消化性溃疡生存质量采用中医脾胃系疾病PRO量表进行评价。借鉴量表的制作原则和方法,研制具有中医特色的消化性溃疡PRO量表，从而替代普适性量表也是今后消化性溃疡疗效评价工作的重点。
5.其它评价标准
精神因素在消化性溃疡的发病中占有重要地位，用Hamilton焦虑他评量表（HAMA）及Hamilton抑郁他评量表(HAMD)对消化性溃疡患者的精神心理状态进行评定可以运用到消化性溃疡疗效评价中。
（二）评价方法
治疗前后，对症状积分、胃镜下疗效分别进行记录，判定疗效。
证候疗效评价方法，采用尼莫地平法计算。疗效指数=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。
四、中医治疗难点分析
多项研究结果表明，中医在治疗消化性溃疡上具有一定的优势，主要体现在改善患者症状、提高溃疡愈合率，降低溃疡复发率等方面。但临床使用中医药的治疗仍存在一定的困难，主要问题如下：
现代医学对本病的治疗主要采用制酸药、抗胆碱能药、组胺氢受体阻断剂、胃粘膜保护药等，目的在于减轻或消除症状，促进溃疡愈合，减少并发症。但至目前为止，现有的各种疗法尚不能改变消化性溃疡的自然病程和完全预防溃疡的复发。对于急性溃疡穿孔、大量出血、器质性幽门狭窄及胃溃疡疑有癌变的病例，可考虑手术治疗。治疗消化性溃疡，中西医不能达到理想的结合或协同用药，部分患者对中医中药依从性差，不重视个人体质的调整。
五、优化策略与思路
消化性溃疡复发率呈逐年上升趋势，目前采用单一的中药治疗难以达到理想效果，而中医辨证论治内服药物结合中医外治法，或结合苗医药、壮医药治疗方法的运用，以期提高疗效，降低复发率。
中医本身对于溃疡有一套行之有效的辩证方法，例如阳证溃疡，色泽红活鲜润，疮面脓液稠厚黄白，腐肉易脱，新肉易生，疮口易收，知觉正常；阴证溃疡，疮面色泽灰暗，脓液清稀，或时流血水，腐肉不脱，或新肉不生，疮口经久难敛，疮面不知痛痒。寒者热之，热之寒热，实者虚之，虚者实之，胃镜下的真实影像对于我们具体辩证是非常有益的。我们通过深入学习、研究刘红书主任治疗消化性溃疡的临床经验，并结合聊城当地的气候特点和居民饮食习惯，总结当地名中医的用药特点，整理出本科室的协定主方—愈疡饮，现该协定方处于临床观察阶段，争取在中医药降低消化性溃疡的复发率方面，做出具有本专科特色工作。同时积极开展本病的中医外治疗法临床研究，探讨穴位埋线、隔物灸、中频脉冲治疗等外治方法对本病的疗效。通过这些工作，最终对本诊疗方案进行充实、优化。
