中医病名：第一诊断为胁痛（TCD编码：BNG010）

西医病名：第一诊断为胆囊结石伴慢性胆囊炎（ICD-10：K80.1）

一、诊断

（一）疾病诊断

1、中医诊断（周仲瑛等编《中医内科学》 中国中医药出版社2007年2月第2版）

（1）以右侧胁肋疼痛为主要表现，

（2）部分病人可伴见胸闷、腹胀、嗳气呃逆、急躁易怒，口苦纳呆、厌食恶心等症，

（3）常有饮食不节、情志内伤、感受外湿或劳欲久病等病史。

2、西医诊断（吴在德等编《外科学》人民卫生出版社，2010年3月第七版）

（1）症状：发作性上腹部不适，逐渐发展至呈阵发性绞痛；夜间发作常见，饱餐、进食肥腻食物常诱发发作。疼痛放射到右肩、肩胛和背部。伴恶心、呕吐、厌食、便秘等消化道症状。

（2）体征：右上腹胆囊区域可有压痛，炎症波及浆膜时可有腹肌紧张及反跳痛，Murphy征阳性，有些病人可触及肿大胆囊并有触痛。如胆囊被大网膜包裹，则形成边界不清、固定压痛的肿块；如发生坏疽、穿孔则出现弥漫性腹膜炎表现。

（3）实验室检查：85%的病人白细胞增高，有时抗感染治疗后或老年人可不升高。血清丙氨酸转移酶、碱性磷酸酶常升高，约有1/2的病人血清胆红素升高，1/3的病人血清淀粉酶升高。

（4）B超检查可见胆囊增大，囊壁增厚（＞4mm），明显水肿时见“双边征”，囊内结石显示强回声，其后有声影。CT、MRCP均能协助诊断。

（二）证候诊断

1.肝郁气滞证

症候：胁肋胀痛、走窜不定、甚则引及胸背，疼痛每因情志变化而增减，胸闷腹胀，嗳气频作，得嗳气而胀痛稍舒，纳少口苦，舌苔薄白，脉弦。

2.肝胆湿热证

症候：胁肋胀痛或灼热疼痛，口苦口黏，胸闷纳呆，恶心呕吐，小便黄赤，大便不爽，或兼有身热恶寒，身目发黄，舌红苔黄腻，脉弦滑数。

3.肝络失养证

    症候：胁肋部隐痛，喜按，口略苦，恶心纳呆，眼目干涩，腰膝酸痛不适，舌质淡红，苔白而干，脉弦细数。

二、治疗方案

   (一)治疗原则

   以内科保守治疗为主，予疏肝利胆、通络排石类中药结合抗炎、解痉止痛类西药以增强体质，减轻症状，控制炎症发展。

   (二)一般措施

   1.给予内科二级护理，清淡饮食。

   2.严密观察生命体征，神色、舌脉，以及腹部疼痛，发热等情况。

(三)辩证选择口服药中药汤剂或中成药

1．肝郁气滞证

治法：疏肝利胆，化瘀排石

方名：柴胡疏肝散加减

药物：柴胡10g茵陈10 g  枳实10g  木香10g  元胡10g  白芍15g  厚朴10g  大黄6g  乌药10g  川楝子9g 川芎10g  金钱草10g  炙甘草10g等

用法用量：康仁堂颗粒剂，水冲服，每日1剂，早晚饭后冲服，或口服我院自制剂柴胡疏肝合剂。

2.肝胆湿热证

治疗：清热利湿，利胆排石

方名：大柴胡汤合龙胆泻肝汤加减

药物：柴胡10g  茵陈10g  枳实10g  木香10g  金钱草10g  白芍15g  炙甘草10g   厚朴10g  大黄6g  乌药10g  川芎10g  荜拨10g   银花 15g  连翘 15g

用法用量：康仁堂颗粒剂，水冲服，每日1剂，早晚饭后冲服。

3.肝络失养证

治疗：滋补肝肾，扶正排石

方名：一贯煎合六味地黄汤加减

药物：柴胡15g  生地黄12g  当归10g  川芎10g  丹参10g  郁金10g  枸杞子10g  北沙参9g  麦冬9g  川楝子8g  山药20g  山茱萸15g

泽泻9g  丹皮8g

    用法用量：康仁堂颗粒剂，水冲服，每日1剂，早晚饭后冲服。

（四）针灸治疗

（1）普通针刺

主穴：足三里、日月、梁门、太冲，肝郁气滞证加期门，支沟

肝胆湿热证加阳陵泉、中脘。

操作方法：患者取仰卧位，肢体垂直进针1.5寸，腹部穴位与腹平面成45度角斜向下进针1.5-2寸，每隔5-10分钟重复手法一次，留针30分钟，诸穴均施捻转提插，酌情采用泻法或补法。

（2）TDP神灯结合中药热奄包治疗

选取患者右上腹部（胆区位置）为治疗操作区，辨证给予热奄包1号方或2号方放置于上述操作区（1号方侧重于清利，2号方侧重于补益），TDP神灯照射部位与热奄包放置部位重合，二者同时进行以疏肝利胆、通络止痛，进而促进胆系炎症吸收、缓解症状。

（3）中医定向透药疗法

中医定向透药疗法是把中医药学与现代医用物理学巧妙的融合，是将中药通过中医定向透药疗法，将药物达到病灶部位，起到治疗作用。 中医定向透药疗法避免了口服药物的胃肠道和肝肾的刺激，相比其他传统治疗方法的优势在于疗效稳定持久、费用合理、副作用低，可以根据自己的需要选择合适的治疗方法。

（五）必要时行胆囊切除术，若病情危急行胆囊造瘘术。

（六）护理

1.评估

（1）腹痛程度、部位、诱因、性质、持续时间、腹部体征及消化道症状。

（2）既往史。

（3）监测神志、面色、生命体征、皮肤粘膜有无黄染。出入量、电解质及各项实验室检查结果。

2.饮食调护

（1）选用低脂肪、高蛋白、高糖饮食。

（2）遵医嘱使用镇痛剂。

（3）胆石症急性发作应监测生命体征、尿量及腹痛情况。注意皮肤有无黄染、粪便颜色变化，以确定有无胆道梗阻。

3、辨证施护：

（1）肝郁气滞证

①卧床休息，保暖，防止受凉

②高热、无汗用50％酒精擦浴。

③鼓励病人多饮水，利于黄疸的消退。

④重症禁食，遵医嘱静脉输液，应用抗菌素。

⑤口服中药汤剂100ml，每日2次，观察服中药后疗效。

⑥大便干燥者给予导泻剂。

（2）肝胆湿热证

①调节情志，使病人心情舒畅。

②饮食清淡，易消化，忌油腻食品。

③恶心、呕吐给予止吐药。

④观察服中药后疗效。

⑤针刺足三里、梁门、日月或太冲。

（3）肝络失养证

    ①调节情志，使病人心情舒畅。

②饮食清淡，易消化，忌油腻食品。

③观察服中药后疗效。

4.健康指导

（1）饮食要少油腻，宜高维生素，低脂饮食。烹调方式以蒸煮为宜，少吃油炸类的食物。

（2）适当体育锻炼，提高机体抵抗力。

（3）指导病人对异常现象的观察，若持续存在或有腹胀、恶心、呕吐、黄胆、白陶土大便、茶色尿液等不适或伤口红肿热痛等应及时就诊。

三、疗效评价标准

（陈贵廷，等主编《实用中西医结合诊断治疗学》，中国医药科技出版社，第1版，1991）

（一）评价标准

治愈：证候基本消失，症状积分减少≥95%。

显效：证候基本消失，症状积分减少≥70%。

有效：证候基本消失，症状积分减少≥30%。

无效：经治疗后症状无明显改善，甚或加重，症状积分减少不足30≥。

 

 

 

胁痛中医症候积分

四、难点分析及解决举措

（一）难点分析：

用针刺穴位，调节人体机能，从而达到排石目的是我国中医治疗胆石症的特有方法。针刺穴位有阳陵源、中脘、丘墟、大冲、胆俞等，配合服用中药及抗生素形成中西医结合疗法。有资料报道用药物贴耳穴，有效率达83.5%。胆石症非手术治疗由于其无创或微创一直受到胆道外科医生的重视，过去几十年来取得了很多进展，尤其是经内镜的治疗取得了长足的进步和很大的成就。但溶石治疗效果仍不能令人满意，主要问题是溶石率、结石复发及其安全性等，研制更为理想的溶石剂是解决问题的关键。（二）解决思路和措施：

中西医结合治疗：静止期一般以中医疏肝健脾、利胆排石为主；当急性发作或并发感染时，则应积极抗感染、对症治疗，配 合中药清利肝胆湿热、排石退黄等治疗。若发生中毒性休克或严重并发症时，就要以西医治疗为主，抗感染、抗休克及手术治疗。