一、中西医病名

中医病名：中风病（TCD编码：BNG080）

西医病名：脑梗死（ICD-10编码：I63）

二、诊断

（一）疾病诊断

1.中医诊断标准

参考2008年中华中医药学会发布的《中医内科常见病诊疗指南》。

临床表现为：神志昏蒙，半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或语不达意，甚或不语，偏身麻木；或出现头痛，眩晕，瞳神变化，饮水发呛，目偏不瞬，步履不稳等。

往往安静状态下急性起病，渐进加重，或有反复出现类似症状的病史。少部分患者可起病突然，病情发展迅速，伴有神志昏蒙。

发病前多有诱因，常有先兆症状。可见眩晕，头痛，耳鸣，突然出现一过性言语不利或肢体麻木，视物昏花，1日内发作数次，或几日内多次复发。

发病年龄多在40岁以上。

具备以上临床表现，结合起病形式、诱因、先兆症状、年龄即可诊断中风病。结合影像学检查（头颅CT或MRI）可明确缺血性中风的诊断。

2.西医诊断标准

参照卫生部“十二五”规划教材《神经康复学》（人民卫生出版社2016.8第二版）。

（1）联合反应：不随意运动，患侧的异常反射活动，由脊髓控制，偏瘫早期出现，中后期逐渐减弱。

（2）共同运动：半随意动作，上肢以屈肌共同运动为主，下肢以伸肌共同运动为主。

（3）肌张力异常：肌张力低下逐渐恢复正常；肌张力低下发展为肌张力增加，以后逐渐恢复正常；肌张力低下发展为肌张力增加，持续处于肌痉挛状态；持续处于低肌张力状态。          

（4）平衡功能异常：表现为坐、立位不稳，步行困难。

（5）伴有症状：偏身感觉障碍，言语认知功能障碍，吞咽功能障碍等。

（6）影像学检查有责任病灶。

（二）病类诊断

1.中经络：中风病无意识障碍者。

2.中脏腑：中风病有意识障碍者。

（三）证候诊断

1.中经络

（1）痰瘀阻络证：头晕目眩，痰多而黏，舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。

（2）气虚血瘀证：面色晄白，气短乏力，口角流涎，自汗出，心悸便溏，手足肿胀，舌质暗淡，舌苔白腻，有齿痕，脉沉细。

（3）阴虚风动证：眩晕耳鸣，手足心热，咽干口燥，舌质红而体瘦，少苔或无苔，脉弦细数。

（4）痰热腑实证：腹胀便干便秘，头痛目眩，咯痰或痰多，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。

2.中脏腑

（1）痰蒙清窍证：意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，痰鸣漉漉，面白唇暗，肢体瘫软，手足不温，静卧不烦，二便自遗，舌质紫暗，苔白腻，脉沉滑缓。

（2）痰热内闭证：意识障碍、半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，鼻鼾痰鸣，或肢体拘急，或躁扰不宁，或身热，或口臭，或抽搐，或呕血，舌质红、舌苔黄腻，脉弦滑数。

（3）元气败脱证：昏愦不知，目合口开，四肢松懈瘫软，肢冷汗多，二便自遗，舌卷缩，舌质紫暗，苔白腻，脉微欲绝。

三、中医药综合治疗方法

（一）辨证论治

1.中经络

（1）痰瘀阻络证

治法：熄风化痰通络

方药：真方白丸子加减：半夏9g、天麻12g、枳壳15g、白附子6g、全蝎6g、竹茹30g加减，或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。兼有舌苔黄腻、烦躁不安等热象者，加黄芩9g、山栀子6g以清热泻火；头晕头痛者加菊花9g、夏枯草9g以平肝熄风。

饮食疗法：适食玫瑰花、山楂、橘皮、黑木耳等。忌食羊肉、狗肉、油炸食品及酒。

（2）气虚血瘀证

治法：益气活血

方药：补阳还五汤加减：黄芪60g、当归6g、赤芍6g、川芎6g、桃仁6g、红花6g、地龙6g加减，或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。气虚明显者，加党参30g以益气通络，心悸喘息者；加桂枝12g、炙甘草12g以温经通阳；上肢偏废者，加桂枝9g以通络；下肢无力者，加杜仲12g、桑寄生15g以强壮筋骨；血瘀明显者，加水蛭6g、鸡血藤15g以破血通络。

饮食疗法：常服党参膏、山药膏、薏苡仁粉等，忌食肥甘厚味。

（3）阴虚风动证

治法：滋阴熄风

方药：地黄饮子加减：龟板15g、白芍30g、生龙牡各30g、代赭石9g、钩藤30g（后入）加减，或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。夹有痰热者，加浙贝15g、竹茹30g以清热化痰；头痛重者，加石决明30g、夏枯草9g以清肝息风。

饮食疗法：常服百合粥、黑芝麻、木耳等。忌食羊肉、狗肉、油炸、辛辣等食品及酒类。

（4）痰热腑实证

治法：化痰通腑

方药：星蒌承气汤加减：瓜蒌9g、胆南星6g、大黄（后入）9g、芒硝6g加减，或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。热象明显者，加黄芩9g、山栀子6g；体弱津亏者，加麦冬20g、玄参9g。

饮食疗法：适食薏苡仁、莲子粥、萝卜、荷叶等。忌食羊肉、狗肉、酒类、油炸等食品。

2.中脏腑

（1）痰热内闭证

治法：清热化痰，醒神开窍

方药：羚羊角汤加减。羚羊角粉冲、生石决明先煎、夏枯草、菊花、龟板先煎、生地、丹皮、白芍、天竺黄、胆南星等。或选用羚角钩藤汤和温胆汤加减。羚羊角粉冲、生地、钩藤后下、菊花、茯苓、白芍、赤芍、竹茹、川牛膝、川芎、丹皮、半夏、陈皮、栀子等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。

（2）痰蒙清窍证

治法：燥湿化痰，醒神开窍

方药：涤痰汤加减。制半夏、制南星、陈皮、枳实、茯苓、人参、石菖蒲、竹茹、甘草、生姜等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。

（3）元气败脱证

治法：益气回阳固脱

方药：急予参附汤加减频频服用，方药为人参另煎兑服、附子先煎半小时等。或具有同类功效的中成药（包括中药注射剂）。

（二）中医特色治疗

1.手指点穴（宗筋疗法）

（1）点法

掌指关节微屈、食指按于中指背侧，拇指抵于中指末节，小指、无名指握紧。操作时，医者以中指端快速点于选定的经络和穴位上，利用手腕和前臂的弹力迅速抬起，如此反复叩点。一般每秒2～3次。叩点时可采取一虚二实节律。即在每一节律中，虚点时力轻，速度快；实点时力重，速度慢。施用点法时，要求医者既要有灵活的弹力，又要有坚实的指力和强劲的臂力。只有弹力而无指力，其力不能深透；只有指力而无弹力，易致局部损伤。因此，须指力与弹力结合，方能刚柔并济，恰到好处。点法有轻、中、重之分。轻叩只运用腕部的弹力，属弱刺激，作用偏于补。中叩需运用肘部的弹力，属中刺激，平补平泻。重叩要运用肩部的弹力，强刺激，作用偏于泻，主要用于“实证”的患者。点法适用于全身各部位。运用点法时，应掌握频率的快慢和位臵的始终如一，不然会影响治疗效果。此手法可用于中风早期或痰热腹实等证患者。

（2）按法

将拇指伸直，其余四指伸张或扶持于所按部位的旁侧。操作时，拇指端在穴位上，用力向下按压，指端不要在按的穴位上滑动或移位，否则易擦伤皮肤，属强刺激手法。具体循经如下：

痰瘀阻络证：循手太阴肺经、足太阴脾经、手少阴心经点穴。

气虚血瘀证：循足阳明胃经、手太阴肺经、手少阴心经点穴。

阴虚风动证：循足少阴肾经、足厥阴肝经点穴。

痰热腑实证：循手太阴肺经、足太阳膀胱经点穴。

2.针刺疗法

（1）主穴：合谷、太冲、内关、足三里、三阴交、阳陵泉、百会。

（2）辨证加减：

痰瘀阻络证：加丰隆、血海、膈腧以化痰通络。

气虚血瘀证：加气海、关元、膈腧以益气活血。

阴虚风动证：加太溪、照海、期门以补益肝肾。

痰热腑实证：加曲池、风隆、手三里、支沟以通腑化痰。

3.隔物灸法

选取八髎穴、关元穴等穴位，覆盖厚度适中的姜末，利用艾绒的温通及姜末的温散利水作用，激发协调诸经，发挥平衡阴阳、抵御寒邪、提振正气、温通气血，从而达到治疗和预防疾病目的的疗法。

4.传统文体疗法

根据患者病情选取八段锦、易筋经、五禽戏、六字诀等传统文体疗法。

痰瘀阻络证：左右开弓似射雕，双手托天理三焦。

气虚血瘀证：双手托天理三焦，调理脾胃须单举，攒拳怒目增气力。

阴虚风动证：双手托天理三焦，双手攀足固肾腰。

痰热腑实证：双手托天理三焦，调理脾胃须单举，摇头摆尾祛心火，左右开弓似射雕。

5.康复训练

运动疗法、言语功能训练、吞咽功能训练、物理疗法、体外冲击波治疗。

（1）运动疗法

①偏瘫肢体综合训练：保持良好的肢体位置；体位变换；关节的被动活动；床上移动训练；床上动作训练；起坐训练；坐位平衡训练。

②日常生活活动能力训练：个人卫生动作、进食动作、更衣动作、排便动作、器具使用、认识交流动作、床上运动、移动动作、步行动作的训练。

③恢复期是功能锻炼的最佳时期，训练时要注意主动运动与被动运动相结合，以健肢带动患肢，循序渐进，最后达到可以起坐、步行、生活自理的目的。

（2）物理疗法

低频、中频脉冲电刺激肌肉运动功能恢复；高频电促进冲击波后渗出的吸收；生物反馈治疗促进自主神经再学习。

（3）体外冲击波治疗

针对四肢肌张力较高，肌肉痉挛患者可采用体外冲击波治疗降低肌张力，缓解痉挛。选择A6（穴位治疗头）辨证取穴可部分替代针刺治疗。

6.西药治疗

参照2014年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性期缺血性脑卒中诊治指南2014》和《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014》。主要包括危险因素控制、抗血小板聚集等，出现并发症及时处理。

7.护理调摄要点

（1）饮食调理：低盐低脂饮食，宜富含营养及粗纤维食物。忌食辛辣刺激食品，忌肥甘厚腻之品。戒烟忌酒，限制茶、咖啡等饮品。

（2）情志调护：重视情志调护，避免情志刺激。

（3）二便调护：注意观察大便性状和尿量，保持大便通畅，避免用力排便。

（4）精神调护：注意观察患者“神”的变化，包括瞳神、神态、神志、呼吸等。

四、疗效评价

（一）评定标准

1.障碍分级：A：基本自理；B：大部分自理；C：大部分依赖；D：完全依赖。

2.ADL指数：Barthel指数，总分100分。

（二）评定方法

1.A：80%以上生活自理；B：50%以上生活自理；C：50%以下生活自理；D：20%以下生活自理。

2.治疗后能力提高2个级别；虽提高1个级别，但已达到A；训练后ADL分数提高20分以上者为显效；治疗后能力提高1个级别，ADL分数提高者为有效；治疗后能力提高不到1个级别，一般状况无任何改善者为无效。

（三）常用评定量表

1.Brunnstrom分期量表

阶段	上肢	手	下肢
Ⅰ	无任何运动	无任何运动	无任何运动
Ⅱ	仅出现协同运动模式	仅有极细屈伸	仅有极少的随意运动
Ⅲ	可随意发起协同运动	可作钩状抓握，但不能伸指	在坐和站位上，有髋、膝、踝协同性屈曲
Ⅳ	出现脱离协同运动的活动：肩0°，肘屈90°，前臂可旋前旋后；肘伸直肩可屈90°；手背可触及腰骶部。	能侧捏及松开拇指；手指有半随意的小范围伸展活动。	坐位屈膝90以上，足可向后滑；在足跟不离地的情况下能使踝背屈。
Ⅴ	出现相对独立的分离运动活动：肘伸直，肩外展90°；肘伸直，肩前屈30°～90°时，前臂可旋前旋后；肘伸直，前臂中立位，上肢可举过头。	可作球状和圆柱状抓握；手指同时伸展，但不能单独伸展。	健腿站，病腿可先屈膝后伸髋；站立位，重心落在健腿上，在伸膝下作踝背屈。
Ⅵ	运动协调近于正常：手指指鼻无明显辨距不良，但速度比健侧慢（≤5s）。	所有抓握均能完成，但速度和准确性比健侧差。	在站立位可使髋外展到超出抬起该侧骨盆所能达到的范围；坐位下伸直膝可内外旋下肢，能同时完成足的内外翻。

2.ADL评定量表

项目	评分标准	月   日
1.大便	0=失禁或昏迷 5=偶尔失禁（每周<1次） 10=能控制
2.小便	0=失禁或昏迷或需由他人导尿 5=偶尔失禁（每24小时<1次，每周>1次） 10=能控制
3.修饰	0=需帮助 5=独立洗脸、梳头、刷牙、剃须
4.用厕	0=依赖别人 5=需部分帮助 10=自理
5.吃饭	0=依赖别人 5=需部分帮助（夹饭、盛饭、切面包） 10=全面自理
6.转移 （床←→椅）	0=完全依赖别人，不能坐 5=需大量帮助（2人），能坐 10=需少量帮助（1人）或指导 15=自理
7.活动（步行） （在病房及其周围，不包括走远路）	0=不能动 5=在轮椅上独立行动 10=需1人帮助步行（体力或语言指导） 15=独立步行（可用辅助器）
8.穿衣	0=依赖 5=需一半帮助 10=自理（系开钮扣、关、开拉锁和穿鞋）
9.上楼梯 （上下一段楼梯，用手杖也算独立）	0=不能 5=需帮助（体力或语言指导） 10=自理
10.洗澡	0=依赖 5=自理
总分
评定者

3.改良Ashworth痉挛评定分级

0	无肌张力增加。
Ⅰ	肌张力轻度增加：受累部分被动屈伸时，在ROM之末（即肌肉接近最长距离时）呈现出最小的阻力或出现突然卡住和释放。
Ⅰ＋	肌张力轻度增加：在ROM后50％范围内（肌肉在偏长的位置时）突然卡住，继续进行PROM始终有小阻力。
Ⅱ	肌张力增加较明显：在PROM的大部分范围内均觉肌张力增加，但受累部分的活动仍算容易进行。
Ⅲ	肌张力严重增高：PROM检查困难。
Ⅳ	僵直：僵直于屈或伸的位置，不能活动。

五、难点分析

（一）难点

防治痉挛。在偏瘫恢复的全过程中，痉挛是关系到恢复程度的突出问题。痉挛构成偏瘫患者特定外形，但痉挛不是刻板的不可逆转的运动特征，是异常活动强化的结果，因此是可以通过治疗得到控制的一种反应。在康复治疗中，预防和减轻痉挛是选择与设计治疗方案、促使患者早日康复的关键。

（二）应对策略

1.在康复的过程中凡使痉挛加重的治疗措施均应立即终止。

2.中药熏蒸：选择养血柔肝、舒筋缓急的药物熏蒸背部或患肢，中等温度，每日一次。

3.金针王乐亭十二透刺法：肩髃透臂臑；腋缝透胛缝；曲池透少海；外关透内关；合谷透劳宫；阳池透大陵；环跳透风市；阳关透曲泉；阳陵泉透阴陵泉；绝骨透三阴交；丘墟透申脉；太冲透涌泉，以通经活络，舒筋利节。

4.督脉十三针法或夹脊穴。

5.普及康复教育：偏瘫是运动模式的改变，不得当的刺激和锻炼会加重痉挛，导致残疾，有时这种损害造成的残疾甚至超过了疾病本身，因此，进行康复教育，指导患者和家属进行正确方式的锻炼，是预防和减轻痉挛的重要一环。

6.加强与临床科室的沟通，争取康复早期介入。及时正确的康复指导和功能锻炼可以有效的预防和减轻痉挛。