一、中西医病名

中医病名：膝痹病（TCD编码：BNV090）

西医病名：膝关节骨性关节炎（ICD-10编码：M17.900）

二、诊断

（一）诊断标准

1.中医诊断标准

参照中国中医药研究促进会骨科专业委员会、中国中西医结合学会骨伤科专业委员会关节工作委员会《膝骨关节炎中医诊疗专家共识》（2015年版）。

（1）初起膝关节隐隐作痛，屈伸不利，轻微活动稍缓解，气候变化加重，反复缠绵不愈。

（2）起病隐袭，发病缓慢，多常见中老年人。

（3）膝部可轻度肿胀，活动时关节常有咔嚓声和摩擦声。

（4）X线检查可见骨质疏松，关节间隙变窄，软骨下骨质硬化，边缘唇样改变，骨赘形成。

2.西医诊断标准

参照中华医学会骨科学分会《骨关节诊治指南》（2007年版）诊断标准进行诊断。

（1）临床表现：膝关节的疼痛及压痛、关节僵硬、关节肿大、骨摩擦音（感）、关节无力、活动障碍。

（2）影像学检查：X线检查：OA的X线特点表现为非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和囊性变，关节边缘骨质增生和骨赘形成；关节内游离体，关节变形及半脱位。

（3）实验室检查：血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指征一般在正常范围。伴有滑膜炎者可见C反应蛋白（CRP）及血沉（ESR）轻度升高，类风湿因子及抗核抗体阴性。

（4）具体诊断标准：

①近1个月内反复膝关节疼痛；

②X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节缘骨赘形成；

③关节液（至少2次）清亮、粘稠，WBC<2000个/ml；

④中老年患者（≥40岁）；

⑤晨僵≤3分钟；

⑥活动时有骨擦音（感）。

综合临床、实验室及X线检查，符合①+②条或①+③+⑤+⑥条或①+④+⑤+⑥条，可诊断膝关节OA。

附：骨性关节炎的分级

根据Kellgren和Lawrecne的放射学诊断标准，骨性关节炎分为五级：

0级：正常；

Ⅰ级：关节间隙可疑变窄，可能有骨赘；

Ⅱ级：有明显的骨赘，关节间隙轻度变窄；

Ⅲ级：中等量骨赘，关节间隙变窄较明确，软骨下骨骨质轻度硬化改变，范围较小；

Ⅳ级：大量骨赘形成，可波及软骨面，关节间隙明显变窄，硬化改变极为明显，关节肥大及明显畸形。

（二）分期诊断

1.发作期：膝关节中度以上疼痛，或呈持续性，重者疼痛难以入眠； 膝关节肿胀，功能受限，跛行甚至不能行走。

2.缓解期：膝关节轻度疼痛，劳累或天气变化时加重，或以酸胀、乏力为主，或伴膝关节活动受限。

（三）证候诊断

1.寒湿痹阻证：肢体关节酸楚疼痛、痛处固定，有如刀割或有明显重着感或患处表现肿胀感，关节活动欠灵活，畏风寒，得热则舒。舌质淡，苔白腻，脉紧或濡。  

2.湿热痹阻证：起病较急，病变关节红肿、灼热、疼痛，甚至痛不可触，得冷则舒为特征；可伴有全身发热，或皮肤红斑、硬结。舌质红，苔黄，脉滑数。  

3.气滞血瘀证：肢体关节刺痛，痛处固定，局部有僵硬感，或麻木不仁，舌质紫暗，苔白而干涩。  

4.肝肾亏虚证：膝关节隐隐作痛，腰膝酸软无力，酸困疼痛，遇劳更甚，舌质红、少苔，脉沉细无力。

三、中医药综合治疗方法

（一）辨证选择口服中药汤剂

1.风寒湿痹证  

治法：散寒除湿  

方药：防己黄芪汤加减：木瓜30g、防己12g、黄芪15g、炒白术9g、乳香9g、没药9g、炙甘草6g加减。风邪重者，加防风10g、秦艽30g；寒邪重者，加附子6g、干姜9g；湿邪重者，加苍术9g、川芎15g。

2.风湿热痹证  

治法：清热除湿

方药：四妙散加减：川牛膝15g、苍术9g、黄柏9g、薏苡仁15g、独活12g、秦艽15g加减。湿热重者，加四季青10g、玉竹20g；风湿重者，加防风10g、乌梢蛇6g。

3.瘀血闭阻证  

治法：行气活血

方药：身痛逐瘀汤加减：川牛膝15g、川芎9g、当归15g、桃仁9g、红花6g、地龙6g加减。气机不畅者，加青皮9g、砂仁15g；瘀血重者，加乌梢蛇6g、王不留行15g。

4.肝肾亏虚证  

治法：滋补肝肾

方药：独活寄生汤加减：熟地12g、白芍15g、川牛膝9g、仙灵脾12g、骨碎补15g、土茯苓15g、地鳖虫5g加减。日久阳气亏虚者，加熟附片6g、淫羊藿9g以补肾阳除寒邪；膝痹日久痰湿阻络者，加制南星6g、白芥子9g以豁痰行气；瘀血明显者，加血竭6g、皂刺6g。

（二）辨证使用中成药及院内制剂

1.风寒湿痹证：祛风活血胶囊（院内制剂）3粒TID：独活、寄生、秦艽、全蝎、蜈蚣、防风、川芎、桂枝等，以祛风湿，散寒邪，止痹痛。

2.风湿热痹证：祛风止痛胶囊6粒BID：老鹤草、槲寄生、续断、威灵仙、独活、制草乌、红花等，以清热燥湿止痛；

3.瘀血闭阻证：肿痛安胶囊2粒TID：三七、天麻、僵蚕、白附子、防风、羌活、南星、白芷等，以活血散结，消肿止痛

4.肝肾亏虚证：左归丸6g BID：熟地、山药、枸杞子、山萸肉、川牛膝、菟丝子、鹿角胶等，以滋补肝肾。

（三）中医特色疗法

1.中药蒸汽浴疗法  

将诸药置于盆中，加热水500～1000ml使药物充分溶解后，将药物加入中药熏蒸机（坐式）中，加热3～5分钟，待中药蒸汽弥漫于熏蒸机中，将患肢暴露于中药熏蒸机，并在膝关节处盖上毛巾，熏蒸30分钟（注意防止烫伤）。每日熏洗1次，每日1剂，14剂为一疗程。也可借助腿浴治疗器等设备进行治疗。  

外洗方：丝瓜络、忍冬藤、络石藤、海风藤、当归、川芎、王不留行、乳香、没药等。

辨证加减：

风寒湿痹证：加艾叶、川芎。

风湿热痹证：加公英、连翘。

瘀血闭阻证：加乳香、桃仁、川牛膝、地鳖虫。

肝肾亏虚证：加木瓜、怀牛膝、桑寄生。

2.中药涂擦疗法

中药涂擦法是将中药加热后，涂擦患处，借助药性及温度等物理作用，使气血流通，达到治疗目的的一种方法，本法通过药性和温度作用，使腠理开阖、气血通调，散热（或散寒）止痛，祛风除湿，达到治疗效果。

操作方法：将中草药进行粉碎，混合均匀制成外用散剂备用或选择中药颗粒制剂。使用时用醋将中药散剂调成糊状后加热，然后外敷于患处，厚度0.5cm～1cm，面积大于病变部位，再用TDP神灯照射局部以保持温热。一次中药涂擦时间30分钟左右。

基础方：白芍20g、炙甘草10g、川牛膝20g、木瓜15g、乳香10g、没药10g、元胡15g、王不留行10g、海风藤30g、艾叶30g、川芎10g。

辨证加减：

风寒湿痹证：加肉桂10g、独活10g。

风湿热痹证：加公英15g、连翘15g。

瘀血闭阻证：加桃仁10g、红花10g、地鳖虫9g。

肝肾亏虚证：加桑寄生15g、熟地20g。

3.针刺疗法

（1）原则：益气养血、通痹止痛。以局部取穴为主，结合循经及辨证取穴。

（2）取穴：局部取穴：梁丘、血海、鹤顶、阳陵泉、阴陵泉、足三里、犊鼻穴、阿是穴。  

（3）辨证加减：

风寒湿痹证：加太渊、列缺、风市祛风散寒，气海、关元温阳益气。

风湿热痹证：加膈腧、血海活血祛风，大椎、列缺、曲池清泻热毒。

瘀血闭阻证：加气海、丰隆、髀关、三阴交、血海通行血气。

肝肾亏虚证：加足三里、太溪、肝俞、三阴交、肾俞以滋养肝肾，巩固肾气。  

（4）针法

根据补虚泻实的原则，阳陵泉、阴陵泉行针后接电针，连续波15-20分钟。阿是穴加灸或拔罐。大椎、曲池、阿是穴可点刺出血。

4.物理因子治疗

（1）冷热疗：急性期或肿、痛明显者可局部冷疗；慢性期或肿、痛不明显者可局部热疗

（2）低中频电疗法：直流电活血复原汤离子导入、透热或无热中频，干扰电疗法等。

（3）高频电疗：超声、短波、超短波治疗等。

5.运动疗法合手指点穴疗法

（1）循经推运法：患者仰卧位，以手掌或掌根分别用推、揉法，辨病循经，推运所属之经筋及膝关节周围。连贯推运3～6次，病位可推运8～10次。

（2）活动髌骨分筋法：以拇指按压于髌骨两侧，有节律地向上下内外各方向推动髌骨，先轻柔的推动数次，再将髌骨推至极限位，维持2～3秒，反复3次。

（3）手指点穴：分别用拇指点按内外侧膝眼、犊鼻、鹤顶、梁丘、血海、三阴交、阳陵泉、委中等穴及压痛点，手法宜先轻后重，以患者能忍受为宜。

风寒湿痹证：足太阳膀胱经、足太阴脾经、手少阳三焦经。

风湿热痹证：手太阴肺经、足太阴脾经、足太阳膀胱经。

瘀血闭阻证：足厥阴肝经、手少阴心经、手太阴肺经。

肝肾亏虚证：足厥阴肝经、足少阴肾经。

（4）按揉理筋法：患者俯卧位，沿足太阳膀胱经，从承扶、殷门、委中一直到承山、昆仑穴处，手法宜深沉紧贴体表不可离开或摩擦，反复进行4～6次。

（5）搓擦膝关节：以两手分别置于膝关节两侧，用搓、擦法治疗数十下。两掌不可按之过紧，以透热为度。推拿治疗不适合于风湿热痹症。

（6）牵伸展筋：患者俯卧位，医者立于患侧，一手固定患侧膝关节上方，一手握患侧踝部在膝关节最大屈曲状态下缓慢持续牵伸并摇动膝关节，之后做膝关节最大范围内的被动屈曲运动1～2次，以患者耐受为度。

6.体外冲击波疗法

采用体外冲击波治疗机R15治疗头以患者激痛点为中心，重点冲击激痛点和周围，可以使结节和钙化灶周围软组织软化，分解积存的代谢产物，使细胞得以修复和再生，使慢性炎症减轻或消退。体外冲击波治疗机A6穴位治疗头针对局部和远端穴位的精确刺激能即时减轻疼痛。

7.文体疗法

根据病情需要选择文体疗法，如八段锦、太极拳五禽戏等。

风寒湿痹证：双手托天理三焦。

风湿热痹证：调理脾胃须单举。

瘀血闭阻证：左右开弓似射雕。

肝肾亏虚证：攒拳怒目增气力。

8.护理调摄要点

（1）心理护理：耐心向患者讲解疾病的病因和治疗方法等，使患者抛开顾虑，积极配合护理。

（2）生活方式指导：

①注意休息，适当进行一些活动，以保持关节的活动功能。

②膝关节注意保暖；进行必要的锻炼。

四、疗效评价

（一）评价标准  

1.临床治愈：膝痛、肿胀完全消失，行走及上下楼梯无不适感。  

2.显效：静息无膝痛，无肿胀，偶有活动时疼痛，行走时无疼痛，不影响工作及生活。

3.有效：膝痛时发时止，行走时仍有轻度疼痛，上下楼稍感不便，关节活动稍受限。

4.无效：膝痛、肿胀及活动时疼痛无明显改善。

（二）评价方法  

采用HSS膝关节评分标准

1.疼痛（30分）

任何时候均无疼痛	30
行走时无疼痛	15		休息时无疼痛	15
行走时轻度疼痛	10		休息时轻度疼痛	10
行走时中度疼痛	5		休息时中度疼痛	5
行走时严重疼痛	0		休息时严重疼痛	0

2.功能（22分）

行走站立无限制	22
行走2500～5000米和站立半小时以上	10		屋内行走，无需支具	5
行走500～2500米和站立可达半小时	8		屋内行走，需要支具	2
行走少于500米	4		能上楼梯	5
不能行走	0		能上楼梯，但需支具	2

3.活动度（18分）

4.肌力（10分）

优：完全能对抗阻力	10		中：能带动关节活动	4
良：部分对抗阻力	8		差：不能带动关节活动	0

5.屈曲畸形（10分）

6.稳定性（10分）

无畸形	10			正常	10
小于5度	8			轻度不稳0～5度	8
5～10度	5			中度不稳5～15度	5
大于10度	0			严重不稳大于15度	0

7.减分项目

单手杖	－1		伸直滞缺5度	－2		每5度外翻	－1×
单拐杖	－2		伸直滞缺10度	－3		每5度内翻	－1×
双拐杖	－3		伸直滞缺15度	－5

优：90分以上；

良：75-89分；

可：50-74分；

差：50分以下。

五、难点分析

（一）治疗难点

膝骨性关节炎是中老年主要慢性致残性疾病之一，因此，膝骨性关节炎治疗的重点和难点是预防和减少复发，减缓和预防残疾。    

（二）应对策略

1.正确的姿势训练：在院期间纠正病人不良的姿势，告知患者正确的站立位、坐位、卧位和行走姿势，并要求患者出院后坚持正确姿势，减少膝痹病的复发。

2.坚持文体锻炼：在院期间辨证给予每个病人合适的文体训练，并要求患者出院后坚持相关锻炼。

3.重视季节性治疗：膝痹病为痹症类疾病，痹者，闭阻不通也，寒则凝，热则通。夏季阳气浮越，易引邪外出，因此，常规治疗的基础上，在夏季或冬季采用艾灸、中药熏蒸、中药贴敷或内服可以有效的预防和减轻发作。