一、中西医病名
中医病名:项痹病(TCD编码:BNV090)
西医病名:颈椎骨性关节炎(ICD-10编码:M48.901)
二、诊断
(一)疾病诊断
1.中医诊断标准
参考国家中医药管理局制定的《中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001.1-94)。
(1)有慢性的劳损外伤史,或有颈椎先天性畸形、退性行病变。
(2)多发于40岁以上中年人,长期低头工作者或习惯于长时间看电视、录相、上网者,往往呈慢性发病。
(3)颈、肩背疼痛,颈部板硬,上肢麻木。
(4)活动功能受限,病变颈椎棘突,患侧肩胛骨内上角常有压痛,可摸到条索状硬结或肌痉挛,可有上肢肌力减弱和肌肉萎缩,臂丛牵拉试验阳性。椎间孔挤压试验阳性。
(5)X线正位摄片显示,钩椎关节增生,张口位可有齿状突偏歪,侧位摄片显示颈椎曲度变直,椎间隙变窄,有骨质增生或韧带钙化,斜位摄片可见椎间孔变小。CT及MRI检查对定性定位诊断有意义。
2.西医诊断标准
参照中国康复医学会颈椎病专业委员会2010年颁布的《颈椎病诊治与康复指南》。
(1)具有根性分布的症状(麻木、疼痛)和体征。
(2)椎间孔挤压试验或/和臂丛牵拉试验阳性。
(3)影像学所见与临床表现基本相符合。
(二)分期诊断
1.急性期:也称为炎性水肿期,发病1周内。颈肩部疼痛剧烈,颈椎活动受限,稍有活动即可使颈肩臂部疼痛加重,疼痛剧烈时难以坐卧,被动以健肢拖住患肢,影响睡眠。
2.慢性期:也称为缺血期,发病后1~2周。颈僵,颈肩背部酸沉,颈椎活动受限,患肢串麻疼痛,可以忍受。
3.恢复期:发病2周后。颈肩部及上肢麻痛症状消失,但颈肩背及上肢酸沉症状仍存,受凉或劳累后症状加重。
(三)证候诊断
1.风寒痹阻证:颈、肩、上肢串痛麻木,以痛为主,头有觉重感,颈部僵硬,活动不利,恶寒畏风。舌淡红,苔薄白,脉弦紧。
2.血瘀气滞证:颈肩部、上肢刺痛,痛处固定,伴有肢体麻木。舌质暗,脉弦。
3.痰湿阻络证:头晕目眩,头重如裹,四肢麻木有仁,纳呆。舌暗红,苔厚腻,脉弦滑。
4.肝肾不足证:眩晕头痛,耳鸣耳聋,失眠多梦,肢体麻木,面红目赤。舌红少汗,脉弦。
5.气血亏虚证:头晕目眩,面色苍白,心悸气短,四肢麻木,倦怠乏力。舌淡苔少,脉细弱。
三、中医药综合治疗方法
(一)辨证论治
1.风寒痹阻证
治法:祛风散寒,祛湿通络
方药:羌活胜湿汤加减:羌活9g、独活9g、藁本6g、防风6g、蔓荆子12g、川芎6g、甘草6g加减。若寒邪偏盛,可加熟附片6g、细辛3g;若湿邪偏盛,可加苍术9g、薏苡仁30g。
2.血瘀气滞证
治法:行气活血,通络止痛
方药:桃红四物汤加减:生地20g、当归15g、白芍15g、川芎9g、桃仁10g、红花10g加减。若兼有风湿者,加独活9g、秦艽12g;颈痛日久肾虚者加桑寄生15g、杜仲9g;若痛引肩背,加葛根20g、羌活10g、桂枝12g;有外伤史,加乳香9g、没药9g、青皮9g行气活血;瘀血明者,加土元9g、五灵脂6g。
3.肝肾不足证
治法:补益肝肾,通络止痛
方药:肾气丸加减:干地黄24g、山药12g、山萸肉12g、泽泻9g、茯苓9g、丹皮9g、桂枝9g、附子3g加减。若肾阴不足,常有相火偏亢,可加用知母6g、黄柏9g、龟板(先煎)15g;若肝阴虚者,加何首乌12g、枸杞12g。
4.气血亏虚证
治法:益气温经,和血通痹
方药:黄芪桂枝五物汤加减:黄芪30g、桂枝12g、生姜6g、大枣6g、甘草9g加减。偏于气虚者,加黄芪30g、山药20g;偏于血虚者,加鹿角胶6g。
5.痰湿阻络证
治法:祛湿化痰,通络止痛
方药:半夏白术天麻汤加减:清半夏12g、白术9g、天麻6g、茯苓15g、 橘红12g、甘草9g加减。若兼有寒邪,可加熟附片6g、细辛3g;若湿邪偏盛,可加苍术9g、薏苡仁30g。
(二)特色疗法
1.手法治疗
(1)松解类手法
①基本手法:头颈部一指禅推法、点按法、滚法、拿法、揉法、推法、叩击法等,可选择上述手法一种或几种放松颈项部的肌肉。
②通调督脉法:患者俯卧位,术者以大拇指指端按顺序分别点按风府穴、大椎穴、至阳穴、命门穴,点揉第1胸椎至第12胸椎两侧夹脊穴、膀胱经腧穴,反复三遍,力量以患者出现局部温热、酸胀、传导为度。
③间歇拔伸法:患者仰卧位,一手托住颈枕部一手把住下颌,纵向用力拔伸,持续2~3分钟,可反复 3~5次。
④牵引揉捻法:患者坐位,医者站在患者身后,双手拇指置于枕骨乳突处,余四指托住下颌。双前臂压住患者双肩,双手腕立起,牵引颈椎,保持牵引力,环转摇晃头部3~5次,然后保持牵引力,作头部前屈后伸运动各1次,再后医者左手改为托住下颌部,同时用肩及枕部顶在患者右侧颞枕部以固定头部,保持牵引力,用右手拇指按在右侧胸锁乳突肌起点处(或痉挛的颈部肌肉处),右手拇指沿胸锁乳突肌自上而下作快速的揉捻,同时将患者头部缓缓向左侧旋转,以颈部的基本手法结束治疗。
⑤拔伸推按法:(以右侧为例)患者坐位,术者站在患者右前方,右手扶住患者头部,左手握住患者右手2~5指,肘后部顶住患者肘窝部,令患者屈肘,然后医者右手推按患者头部,左手同时向相反方向用力。
6循经手指点穴法:
点法:掌指关节微屈、食指按于中指背侧,拇指抵于中指末节,小指、无名指握紧。操作时,医者以中指端快速点于选定的经络和穴位上,利用手腕和前臂的弹力迅速抬起,如此反复叩点。一般每秒2~3次。叩点时可采取一虚二实节律。即在每一节律中,虚点时力轻,速度快;实点时力重,速度慢。施用点法时,要求医者既要有灵活的弹力,又要有坚实的指力和强劲的臂力。只有弹力而无指力,其力不能深透;只有指力而无弹力,易致局部损伤。因此,须指力与弹力结合,方能刚柔并济,恰到好处。点法有轻、中、重之分。轻叩只运用腕部的弹力,属弱刺激,作用偏于补。中叩需运用肘部的弹力,属中刺激,平补平泻。重叩要运用肩部的弹力,强刺激,作用偏于泻,主要用于“实证”的患者。点法适用于全身各部位。运用点法时,应掌握频率的快慢和位臵的始终如一,不然会影响治疗效果。此手法可用于中风早期或痰热腹实等证患者。
按法:将拇指伸直,其余四指伸张或扶持于所按部位的旁侧。操作时,拇指端在穴位上,用力向下按压,指端不要在按的穴位上滑动或移位,否则易擦伤皮肤,属强刺激手法。
患者取坐位或俯卧位,医者站在患者身后或左前方,分辨患者颈肩部不适处途径的经络,以点按或按揉法推拿该经穴位,力度宜重,每穴点按3-5分钟。
(2)调整类手法
①旋提手法:嘱患者颈部自然放松,主动将头部水平旋转至极限角度,并作最大限度屈曲,达到有固定感。医生以肘部托住患者下颌,轻轻向上牵引3~5秒后,用短力快速向上提拉,常可听到“喀”的弹响声。扳动时要掌握好发力时机,用力要快而稳。
②定位旋转扳法:以向右旋转为例。患者坐位,医生站于患者后方,以左手拇指指腹推定在患者病变颈椎棘突(或横突)旁,用右手(或肘窝)托住患者下颌部。嘱其颈项部放松,低头屈曲15~30度,然后嘱患者顺着医生的右手在屈曲状态下向右慢慢转头,当旋转到最大限度而遇有阻力时,医生顺势施以快速的向右扳动,同时,推顶棘突的左手拇指向右用力推压,两手协调动作,常可听到“喀”的弹响声,有时医生拇指下也有轻微的位移感。
③旋转法:上颈段病变,要求患者将头颈屈曲15度;中段病变,将颈椎置于中立位;下段病变,将颈椎屈曲30~45度。嘱患者头部向一侧旋转,旋转至极限角度(约80度),达到有固定感,同时迅速准确的作同向有力旋转,操作成功可以听到弹响声。
2.针刺治疗
局部取穴为主,远部取穴为辅,可选用运动针灸、平衡针、腹针、头针、手针、火针、铍针等特色针刺疗法。
(1)主穴:颈夹脊、肩外俞、肩中俞、后溪、申脉。
(2)配穴:
风寒痹阻证:风池、风府、督俞。
血瘀气滞证:膈俞、血海。
痰湿阻络证:三角俞、丰隆、天枢。
肝肾不足:三阴交、太溪、肾俞。
气血亏虚:足三里、气海、关元。
3.艾灸治疗
直接灸、艾条灸、颈肩灸、督灸等,覆盖厚度适中的姜末,利用艾绒的温通及姜末的温散利水作用,激发协调诸经,发挥平衡阴阳、抵御寒邪、提振正气、温通气血,从而达到治疗和预防疾病目的的疗法。
4.中药熏蒸法
邪气内侵,其气必虚。疼痛即久,病必入络,必有瘀滞。根据病情,给予中药熏蒸,以达温阳散寒、化瘀通络、祛湿止痛之功。
基础方:葛根20g、桑枝20g、羌活10g、僵蚕5g、全蝎3g、威灵仙15g、石菖蒲3g、乳香10g、没药10g、伸筋草30g、透骨草30g、桂枝10g、白芍10g等。
辨证加减:
风寒痹阻者,加仙茅20g、附子10g、姜黄10g。
血瘀气滞甚者,加地龙5g、川芎10g。
肝肾不足者,加黄芪30g、熟地20g、当归12g。
气血亏虚者,加党参20g、白术10g、当归12g。
痰湿阻络者,加茯苓15g、薏苡仁20g、泽泻10g。
5.牵引疗法
可根据病情及临床经验制定牵引的重量、牵引的角度以及牵引的体位。
(三)其他疗法
1.其他外治法:敷贴、刮痧、拔罐、中药离子导入等。
2.物理治疗:红外线照射、蜡疗、超声药物透入、电磁疗法等。
3.运动疗法:
(1)颈椎功能训练:以颈部伸肌训练、柔韧性与系统性训练为主要目的的各类功法操。
(2)现代康复训练:运用神经肌肉反馈重建技术加强颈椎稳定性;运用颈椎检测与训练系统(MCU)对颈椎运动训练。
4.文体疗法:八段锦教学训练、五禽戏教学训练、太极拳教学训练。
风寒痹阻:左右开弓似射雕,双手托天理三焦。
血瘀气滞:左右开弓似射雕。
肝肾不足:双手攀足固肾腰,双手托天理三焦。
气血亏虚:调理脾胃须单举,双手托天理三焦。
痰湿阻络:左右开弓似射雕,调理脾胃须单举,双手托天理三焦。
(四)护理调摄要点
1.心理护理:耐心向患者讲解颈椎病的病因和治疗方法等,使患者抛开顾虑,积极配合护理。
2.生活方式指导:
(1)枕头与睡眠姿势:侧卧时枕头应与肩同高,保持头与颈在同一个水平。
(2)工作姿势:坐位工作应尽量避免驼背、低头。
四、疗效评价
(一)评价标准
参考国家中医药管理局制定的《中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001.1-94)。
临床控制:治疗后症状体征消失,颈椎活动正常,治疗后症状积分0~1分,疗效指数>90%。
显效:治疗后症状体征基本消失,颈椎活动基本正常,能参加正常活动和工作,疗效指数>70%,≤90%。
有效:治疗后症状体征有所改善,颈椎活动基本正常,参加正常活动和工作能力改善,疗效指数>30%,≤70%。
无效:治疗后症状体征与治疗前无明显改善,疗效指数≤30%。
*疗效指数=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%。
(二)评价方法
疼痛程度应用视觉模拟评分法(Visualanalogue scale,VAS)进行评价。
0cm |
1cm |
2cm
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3cm
|
4cm |
5cm |
6cm |
7cm |
8cm |
9cm |
10cm |
注:病人根据自己的痛觉来判定并画在数字上,如患者标注在6cm上,则“疼痛”记6分。
五、难点分析
项痹病是指因长期低头工作,年老正虚,经气不利等所致,以颈部疼痛麻木,连及头、肩、上肢,可伴有眩晕等为主要表现的肢体痹病类疾病。
在中医古籍中,项痹病散见于的“颈筋急”、“颈肩痛”“痹证”、“头痛”、“眩晕”、“项强”等多个病种的论述范畴:《素问·缪刺论篇》曰:“邪客于足太阳之络,令人头项肩痛……”;《类证治裁》中有“肩背痛,不可以顾,此手太阴经气郁不行,宜风药散之”等。在《金匮要略方论》中张仲景提及“人年五六十,其病脉大者,痹挟背行……皆因劳得之”,这与现代医学认为本病是一种退行性病变的理论相同。
祖国医学认为:项痹病多由内外多种原因所致,《素问·阴阳应象大论》云:“年四十,阴气自半也,起居衰矣”;王冰云:“肝气养筋,肝衰致筋不能动;肾气养骨,肾衰则形体疲极”。先天禀赋不足,后天失养,常年劳累,房室不节,肝肾亏虚,筋骨失养,关节懈坠,复加风寒外袭,扭挫损伤,气血运行不畅,不通则痛,发为痹病;颈项部上连头颅,下接躯体,位处枢要,尤易受损。其病因概括为肝肾亏虚、气血不足、外感、外伤、慢性劳损等几方面。其中肝肾亏虚、气血不足为导致颈椎退行性变的内在因素。
本病临床治疗难点及解决思路如下:
难点一:急性期患者剧痛难忍,尤其是颈椎间盘突出椎间孔狭窄引起的根性痛,有时单纯中医治疗难以即刻止痛,须配合止痛药物。
解决思路与措施:1.充分发挥针灸、针刀、中药内服外用的综合作用,采用齐敬东主任医师的刃针疗法以增通络止痛之效。2.开发速效镇痛中药外用制剂。
难点二:伴脑部供血不足所致眩晕、交感神经受压所致心悸、胸闷、恶心等症状者较难缓解。
解决思路与措施:在辨证论治基础上充分发挥整脊、针刺、艾灸、推拿、针刀、中药内服外用等综合处理,探索应用整脊+分筋理筋手法舒筋活络疗法治疗。