一、医院必须把医疗质量管理工作放在首位，并纳入到医院的各项工作中，促进医疗质量管理不断完善、持续改进。

二、医院建立健全医院质量管理体系，即建立院、科两级医疗质量管理组织（架构），职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。

（一）医院设置的质量管理与改进组织（如医疗质量与安全管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会等）要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期（每年至少两次）召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。

（二）院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；其他院领导应切实参与制定、监控质量管理与改进过程。

（三）医疗、护理、医技、药剂、院感等职能管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能，每月进行一次督导检查，对发现的问题及时反馈，督促整改。

（四）临床、医技等科室部门成立科室质量与安全管理小组，科室负责人任组长，为科室医疗质量与安全管理的第一责任人，全面负责本科室医疗质量与安全管理工作。

（五）各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。

三、院、科两级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理与持续改进方案。

（一）医疗质量管理与持续改进方案是监督医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的全面、系统管理的书面计划。

（二）质量管理方案的主要内容包括：医院质量管理内容、目标、措施、评价及奖惩等，做好基础医疗质量、环节质量和终末质量管理，加强重点环节、关键环节和薄弱环节质控管理。

四、健全医院规章制度和人员岗位职责，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度。

五、突出中医特色优势，规范中医诊疗行为。加强中医优势病种诊疗方案和临床路径管理，提高中药饮片使用率，辨证使用中成药，规范院内制剂使用，严格执行中医医疗技术和中医诊疗设备操作规范和常规。加强中医病历质量管理，体现中医理念和思维，加强运行病历的实时监控与管理。

六、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力。加强医务人员业务知识培训和医德医风教育，强化“三基三严”训练，提高应急能力。加强中医基础理论、技术培训和“西学中”培训，开展“三经传承”，要求继续教育学分人人达标。

七、质量检查工作应有文字记录，定期上报质控科，形成《质量简报》，进行全院通报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的考评结果纳入科室综合目标考核，增强质控工作的约束力。

八、建立与完善医疗质量管理责任追究制度。

九、逐步建立不以处罚为目标的，针对医院质量管理系统持续改进为对象的不良事件上报及处理系统，及时发现的缺陷，纠正错误，实现医疗质量与安全的持续改进。

十、建立与完善质量管理监控与评价体系。