一、参保患者的入、出院管理
1、参保患者住院后，主管医师应认真核对患者医疗信息，做到信息准确、人证相符。由主管医师及时、据实、准确填写《职工(居民)医疗保险住院通知书》(下简称《住院通知书》)，科主任签字。意外伤害患者的《住院通知书》应在入院24小时内交医保科进行联网，普通疾病患者的《住院通知书》应在48小时内交医保科进行联网。
2、参保患者出院时，由主管医师开具出院医嘱，经病区护理人员网上提交出院后，参保患者可携带住院全部缴费单据到医保科办理出院结算。病区网络提交出院后，不得再放开患者账户，重新录入费用，若违规由此产生的费用由当事人和所在科室负责。
二、意外伤害参保患者的住院管理
受伤原因不属于意外伤害范围的，包括：工伤、酗酒、斗殴、自残、交通肇事、吸毒或违法行为、有第三方责任人的等，因以上非正常原因发生的医疗费用，医保基金不予支付。
严格执行首诊医师负责制，对发生意外伤害的参保人住院，首诊医师必须在病历和入院通知单据实填写意外伤害发生的时间、地点及原因经过。
意外伤害参保患者住院后，主管医师除应及时、据实、准确填写《住院通知书》，于24小时内报送医保科外，还应在24小时内完成病历首次病程记录和入院记录的书写，否则不予办理入院联网。因主管医师原因造成超过24小时不能联网确认的，所发生的医疗费用由主管医师和所在科室承担。
三、参保患者的知情告知、签字管理
医务人员应熟悉了解医保政策，合理诊疗，合理检查，合理用药，自觉使用安全有效、价格合理的医保目录内药品，尽量不使用自费药品和自费诊疗项目。如因病情需要使用，应尊重患者知情权，尽到告知义务并征得患者同意，由主管医师填写《使用自费药品、医用材料、诊疗项目、服务设施同意书》(下简称《知情同意书》)，经患者(或家属)签字确认，《知情同意书》附在住院病历内存档。因未尽知情告知义务造成参保患者拒付的医疗费用，由主管医师和所在科室承担。
四、参保患者的临床用药管理
参保患者的临床用药应与本次患者住院主要诊断一致，病历中应详细记录用药的原因和指征。不得开搭车药、人情药和超限开药，不得无指征用药。参保患者住院期间应按医嘱，按量、按天给予口服药，不允许开整盒药。
临床应用医保限制药品时，应严格按照医保限制药品使用说明规定执行。如主管医师违规使用医保限制药品，医保科将按照相关规定对主管医师进行警告，并按违规使用限制药品发生金额进行处罚。警告处罚无效者，取消主管医师的医保医师资格。(医保限制药品使用说明见附件1。)
因在参保患者住院急救、抢救期间应用的特殊药品(如血液、蛋白类制品)，需在患者出院时，由主管医师按规定填写《聊城市城镇职工基本医疗保险急救抢救期间治疗用药审批表》，经科主任审核、签字，报医保科进行登记备案并上报市医保处进行审批。审批通过后，应用的特殊药品可按规定纳入医保报销范围。因未按照规定及时履行特殊药品报批手续，由此发生的相关费用，医保不予支付。
参保患者出院带药，主管医师须把所带药品的名称、使用方法、频次和数量在医嘱、病程记录和出院记录中注明。
五、参保患者的住院病历审核管理
住院病历是诊疗过程中的直接记录，是医师诊断和治疗疾病的依据，是医疗质量全过程的真实反映。医保科每月对各临床科室参保患者病历进行审核，并纳入科室医疗质量考核管理。病历书写要求客观、真实、准确、完整，并及时打印;要合理治疗、合理检查、合理用药;严格掌握应用限制药品、特殊诊疗项目的适应症和指征，不得使用与本病无关的药品和特殊诊疗项目，参保患者因病情需要所用限制药品和特殊诊疗项目应在病历中进行使用原因分析并详细记录。坚决杜绝不必要的辅助检查和重复检查;所有检查必须医嘱、病程、报告、费用相符一致;报告单应及时粘贴到病历中，不得隐匿，伪造或销毁，确保其完整性、合理性、规范性。对违犯医保病历管理规定的医师，医保科提出警告，严重者取消其医保医师资格。
上级医保管理部门对我院参保患者进行网络监管，不定期进行日常审核和稽查稽核，以确保医保工作的严肃性和准确性。如因主管医师和责任科室违反医保政策规定，造成上级医保管理部门拒付我院垫付医保基金的，相关费用由主管医师和责任科室负担。
聊城市中医医院
二〇一八年八月二十四日
